专利名称：诊断和治疗吞咽困难的方法
技术领域：
本发明涉及医学诊断和治疗。更具体而言，本发明涉及诊断和治疗吞咽困难的方法。
背景技术：
吞咽困难(dysphagia)是难于吞咽的症状的医学术语。流行病学调查估计在超过 50岁的个体中16% -22%的流行率。食管吞咽困难影响所有年龄的大量个体，但一般可用药治疗，并且被视为较不严重形式的吞咽困难。食管吞咽困难通常是粘膜、纵隔或神经肌肉疾病的后果。粘膜(内在) 疾病通过与各种病况相关的炎症、纤维化或瘤形成(例如胃食管反流疾病继发的消化性狭窄(ρ印tic stricture)、食管环和蹼[例如缺铁性吞咽困难或普-文综合征]、食管肿瘤、 化学性损伤[例如腐蚀性摄入、药物性食管炎、脉管曲张的硬化疗法]、辐射性损伤、感染性食管炎和嗜酸粒细胞性食管炎)，而使管腔变窄。纵隔(外在)疾病经由直接侵入或通过与各种病况(肿瘤[例如肺癌、淋巴瘤]、感染[例如肺结核、组织胞浆菌病]和心血管[心房扩张和血管压迫])相关的淋巴结增大，而阻塞食管。神经肌肉疾病可以影响食管平滑肌及其神经支配，破坏蠕动或食管下括约肌松弛或两者，通常与各种病况(失弛缓症[特发性和与Chagas病相关的]、硬皮病、其他能动性病症和手术后果[即在胃底折叠术和抗反流干预后])相关。对于具有腔内异物而出现急性食管吞咽困难的个体，这也是常见的。另一方面，口咽性吞咽困难是非常严重的病状，并且一般无法用药物治疗。口咽性吞咽困难也影响所有年龄的个体，但在年长个体中更流行。全世界，口咽性吞咽困难影响约2千2百万年龄50岁以上的人。口咽性吞咽困难常是急性事件的后果，例如中风、脑损伤、或用于口或喉癌的手术。此外，放射疗法和化学疗法可以弱化肌肉，并且造成与吞咽反射的生理学和神经支配相关的神经发生退化。对于具有进行性神经肌肉疾病例如帕金森氏病从而出现渐增的在吞咽之初上的困难的个体，这也是常见的。口咽性吞咽困难的代表性原因包括与下述疾病相关的原因神经学病(脑干肿瘤、头部创伤、中风、脑瘫、格-巴二氏(Guillain-Barre)综合征、亨廷顿氏病、多发性硬化、脊髓灰质炎、脊髓灰质炎后综合征、代谢性脑病、肌萎缩性侧索硬化、帕金森氏病、痴呆)、感染性病(白喉、肉毒中毒、莱姆病、梅毒、粘膜炎[疱疹、巨细胞病毒、念珠菌，等])、自身免疫病(狼疮、硬皮病、Sjogren综合征)、代谢病(淀粉样变性、库欣氏综合征、甲状腺毒症、Wilson氏病)、肌病(结缔组织病、皮肌炎、重症肌无力、营养不良性肌强直、眼咽型肌营养不良、多肌炎、肉样瘤病、副肿瘤综合征、炎症性肌病)、医源性病(药物副作用[例如化疗、神经安定药等]、手术后肌肉或神经源性、放射疗法、腐蚀[药物损伤、故意])、迟发性运动障碍[一种神经系统慢性病症， 特征在于面部、舌、颚、躯干和四肢的无意急动，通常作为抗精神病药长期治疗的后期副作用而出现]、和结构性病变(环咽嵴(cricopharyngeal bar)、岑克尔憩室、颈蹼、口咽肿瘤、 骨赘和骨骼异常、先天性[腭裂、憩室、囊等])。吞咽困难普遍得不到诊断，尽管该疾病对患者健康和健康护理成本具有重大后果。具有较严重吞咽困难的个体一般感觉到食物从口腔到胃的通过不良，在吞咽后立即出现。在社区居民中，察觉到症状可使患者前去就医。对于住在机构中的个体，健康护理从业者可以观察症状或聆听患者或他/她的家庭成员提示吞咽缺陷(swallowing impairment) 的诉说，并推荐患者由专科医生评估。因为在一线从业者中对吞咽缺陷的普遍意识较低，所以吞咽困难常常得不到诊断和治疗。然而，通过就医吞咽专科医生(例如语音语言病理学家)，患者可以得到临床评估，并且吞咽困难可以得到确诊。在一线从业者中对吞咽缺陷的普遍意识较低。许多人(特别是老年人)患有未获诊断和治疗的吞咽缺陷。一个原因是一线社区护理从业者(例如一般从业者/老年病学家、 家庭护理护士、理疗医师等)一般不筛查该病况。即使他们意识到吞咽缺陷的严重性，他们通常也不使用循证筛选方法。此外，基于诊室的吞咽困难评估很少进行。吞咽困难的严重度可以不同(i)在安全吞咽食物和液体方面的极轻度(感知到的)困难，(ii)无法咽下而无误吸或窒息的显著危险，和(iii)完全无法吞咽。当症状轻微或未被意识到时，具有吞咽缺陷的许多人不寻求医疗护理。例如，“沉默性误吸”，一种老年人中的常见病状，指在睡眠过程中口咽内容物的误吸。可以通过自我限制饮食，弥补较不严重的吞咽缺陷。衰老过程自身，与慢性疾病例如高血压或骨关节炎结合，使老年人易感 (亚临床)吞咽困难，这可以一直得不到诊断和治疗，直到临床并发症例如肺炎、脱水、营养不良(和相关并发症)发生。然而，由于目前的护理实践，对‘吸入性肺炎’的鉴别诊断不一定被指明。吞咽困难的经济成本与如下相关住院治疗、再住院治疗、因绩效付费(“P4P”)引起的补偿的损失、感染、康复、工作时间损失、临床就诊、药物使用、人工、护理人员时间、儿童护理成本、生活质量、对熟练护理的需要的增加。吞咽困难和误吸影响生活质量、发病率和死亡率。在机构护理的具有吞咽困难和误吸的个体中，12个月死亡率是很高的(45%)。 因缺乏对吞咽困难的诊断和早期处理而引起的临床后果，其经济负担是显著的。肺炎是吞咽困难的常见临床后果。该病况通常需要急性住院治疗和急诊室治疗。 在由于误吸发展肺炎的那些人中，由于目前的护理实践而不一定指明对‘吸入性肺炎’的鉴别诊断。基于来自近年的美国健康护理利用调查，肺炎占超过1，000，000次入院，并且另外的392，000次入院可归于吸入性肺炎。主要诊断为一般性肺炎的个体具有平均6天的医院住院时间，并且导致超过$18，000的医护成本。预期吸入性肺炎基于平均8天的住院时长将带来更高的医护成本。肺炎在具有吞咽困难的个体中是危及生命的，3个月内的死亡率是 50% (van der Steen等人2002)。此外，急性损伤例如肺炎通常在老年人中引发健康的螺旋下降。损伤与不良的食物/饮料摄入和不活动相伴，导致营养不良、机能减退和虚弱。特别干预(例如以促进口腔卫生，帮助恢复正常吞咽，或补充吞咽安全食物团(Swallow-safe bolus))对有危险(由于口咽内容物的误吸，包括沉默性误吸，引起)或经历复发性肺炎的人是有利的。类似于肺炎，脱水是吞咽困难的危及生命的临床并发症。脱水是具有神经变性疾病(因此，可能具有吞咽缺陷)的住院个体中的常见共病。对于阿尔茨海默氏病、帕金森氏病和多发性硬化的病况，每年接近400，000US医院支出，并且高达15%的这些患者患有脱水。把脱水作为主要诊断，与平均4天的住院期长度和超过$11，000的医护成本相关。然而，脱水是吞咽困难的可避免的临床并发症。
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当吞咽缺陷导致对于食物和液体窒息的恐惧、减慢的进食速度和自限性食物选择时，可出现营养不良和相关并发症(例如[泌尿道]感染、压力性溃疡、吞咽困难严重度的增加[需要更限制的食物选择、管饲、和/或经皮内镜下胃造口术(PEG)的放置和降低的生活质量]、脱水、机能减退和相关后果[跌倒、痴呆、虚弱、能动性丧失、和自主性丧失])。如果未得到矫正，那么不足够的营养摄入将加重吞咽困难，因为随着生理储备的耗尽，帮助促进正常吞咽的肌肉会衰弱。营养不良与大3倍以上的感染危险度相关。感染在具有神经变性疾病(因此，可能具有危害充足饮食的慢性吞咽缺陷)的个体中是常见的。对于阿尔茨海默氏病、帕金森氏病和多发性硬化的病况，每年接近400，000US入院，并且高达32%的这些患者患有泌尿道感染。营养不良严重牵涉到患者的恢复。营养不良的患者具有更长的住院期，更可能再次住院治疗，并且具有更高的医护成本。把营养不良作为主要诊断，与平均8天的住院期长度和接近$22，000的医护成本相关。此外，营养不良导致非故意的重量减轻以及肌肉和力量的最显著丧失，最终损害能动性和自我照顾的能力。伴随机能性的丧失，看护者的负担一般变得更重，需要非正规的护理人员、随后正规的护理人员、随后机构护理。然而，营养不良是吞咽困难的可避免的临床并发症。在具有神经变性病(例如阿尔茨海默氏病)的个体中，非故意的重量减轻(营养不良的标志)发生在认知减退之前。此外，身体活动可以帮助稳定认知健康。因此，在具有神经变性病况的个体中，重要的是确保营养充足，以帮助他们获得力量和耐力以参加常规的治疗性锻炼，以及防止非故意的重量减轻、肌萎缩、身体和认知机能的丧失、虚弱、痴呆和看护者负担的递增。跌倒及相关损伤是具有神经变性病况的老年人中的一个特别关注事项，与机能丧失相关。跌倒是年长的成年人中的损伤性死亡的主因。此外，近年来，超过1.8M US急诊室就诊为老年人的跌倒相关损伤。一年中致命性跌倒相关损伤的直接医疗花费总计$179M，而非致命性的跌倒相关损伤的直接医疗花费总计$19. 3B。作为在2008年10月在美国医院中引入的非按绩效付费动议的结果，医疗保险(Medicare)将不再向医院支付在住院期过程中发生的跌倒和相关损伤的治疗费用。对在医院护理中发生跌倒和髋骨骨折的每个老年患者，医院将面临 $50，000的损失。这个新的质量改进动议所基于的前提是，跌倒是可避免的医疗错误。换言之，跌倒是可以通过应用循证实践(包括医学营养疗法，因为营养干预在预防老年人跌倒及相关损伤(例如骨折)中是有效的)来合理地预防的。咀嚼和吞咽困难也是公认的压力性溃疡发展的危险因素。压力性溃疡被视为可避免的医疗错误，通过应用循证实践(包括营养护理，因为压力性溃疡在营养不足时更可能发生)是可合理地预防的。压力性溃疡是健康护理系统的一个重大负荷。在2006年在美国医院中，与压力性溃疡发展关联的医疗错误有322，946例。治愈压力性溃疡的平均成本取决于压力性溃疡分期，范围从 $1，100(对于II 期)到 $10，000(对于111&1￥期压力性溃疡)。因此，一年中治愈与压力性溃疡发展关联的医学错误病例的成本估计在$323M-$3. 2B的范围中。作为在2008年10月在美国医院中引入的非按绩效付费动议的结果，医疗保险不再向医院支付在住院期过程中发展的压力性溃疡的治疗费(每年高达$3. 2B)。压力性溃疡是可以部分地通过确保充足的营养摄入而合理地预防的。此外，特别干预，包括使用专门的营养补充剂，可以帮助减少在压力性溃疡发生后的预期治愈时间。在美国长期护理机构中，护理质量标准经由频繁的监管调查得到执行。当调查员发现实际的或潜在的伤害/负面后果的证据时，他们将认定该机构不符合规定。惩罚范围包括罚款、强迫关闭、以及诉讼及和解费。Tag F325(营养)调查考虑显著的非计划体重变化、不充足的食物/液体摄入、预期的伤口愈合的减损、未按照医嘱提供治疗性饮食、机能减退和液体/电解质失衡，作为提供了低于标准的[营养]护理的证据。Tag F314(压力性溃疡)调查要求，机构必须确保无压力性溃疡入住的居民不出现压力性溃疡，除非被认为是不可避免的。此外，Tag F314调查要求，具有压力性溃疡的居民接受必要的治疗和服务， 以促进愈合、防止感染和防止新的压力性溃疡发展。考虑目前的护理实践，在吞咽困难管理中存在很大的不一致性。并入了循证方法的吞咽困难患者护理标准化方法，将改善大量和越来越多的具有吞咽缺陷的个体的生活。 特别干预(例如以促进口腔卫生，帮助恢复正常吞咽，或补充吞咽安全食物团)可以使得个人能够经口进餐(相比于管饲和/或需要PEG放置)，且经历与总体健康相关的食物的社会心理方面，同时防止因缺乏吞咽困难的诊断和合适早期管理而引起的临床并发症。发明概述本发明涉及用于诊断、评估和治疗患者的吞咽困难的方法和用于从此产生收入 (revenue)的方法。通过就吞咽困难评估和治疗患者，后续健康问题可以得到防止或减轻。 在一般实施方案中，该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，基于患者的吞咽困难来选择合适的吞咽困难治疗产品， 并针对该吞咽困难治疗产品给予患者准备说明书。筛选步骤可以包括，让患者回答吞咽困难筛选问卷上的问题，和基于患者的回答对问卷进行评分。在一个实施方案中，该方法使用计算机程序执行。例如，筛选、诊断、分类、选择和给予治疗的步骤可以是在计算机程序中执行的算法。在另一个实施方案中，本发明提供了治疗患者吞咽困难的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，基于患者的吞咽困难来提供患者物理治疗方案。物理治疗方案可以包括，例如，在进餐过程中和之后执行特定的姿势摆位、或执行康复锻炼。物理治疗方案还可以与合成代谢营养方案配对。在一个可替代实施方案中，本发明提供了用于向护理中心的吞咽困难患者提供治疗的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，并且给患者提供产品和服务以促进患者在护理中心的康复。在另外一个实施方案中，本发明提供了用于产生收入的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，基于与吞咽困难症状有关的评分来诊断和分类吞咽困难，给患者提供至少一种产品或服务以促进患者在护理中心的康复，和基于该产品或服务向患者收取费用。在另外一个实施方案中，本发明提供了用于向吞咽困难患者提供治疗的试剂盒。 试剂盒包括(i)针对吞咽困难筛选患者的筛选工具，(ii)如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么分类吞咽困难的诊断检查(diagnostic test)，(iii)基于患者的吞咽困难建议的吞咽困难治疗过程，和(iv)用于实施吞咽困难治疗的说明书。
在另一个实施方案中，本发明提供了减少与吞咽困难相关的健康护理成本的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，基于患者的吞咽困难来向患者提供吞咽困难治疗。吞咽困难治疗可以包括吞咽困难治疗产品和/或物理疗法。在另外一个实施方案中，本发明提供了包括问卷的诊断筛选工具，所述问卷包括与如下吞咽困难变量相关的既往信息由看护者回顾而鉴定的吞咽困难变量、观察的变量、 和自我报告的变量。诊断筛选工具还包括筛选评分系统以确定吞咽困难的危险可能性。在另外一个实施方案中，本发明提供了诊断吞咽困难的方法。该方法包括使患者回答问卷上的问题，所述问卷包括与如下吞咽困难变量相关的既往信息由看护者回顾而鉴定的吞咽困难变量、观察的变量、和自我报告的变量。基于患者回答，确定问卷的得分。该方法可以进一步包括如果患者超过阈值得分则鉴定且分类吞咽困难。本发明的一个优点是提供了用于筛选具有吞咽困难的患者的方法。本发明的另一个优点是提供了用于诊断具有吞咽困难的患者的方法。本发明的另外一个优点是提供了用于治疗具有吞咽困难的患者的方法。本发明的另外一个优点是提供了产生吞咽困难患者治疗收入的方法。本发明的另一个优点是提供了用于治疗吞咽困难的试剂盒。本发明的另外一个优点是提供了吞咽困难治疗护理中心。本文描述了另外特征和优点在本文中描述，并且根据下述详述和附图将是显而易见的。附图简述
图1显示示意性流程图，举例说明用于各种患者类型的筛选程序。图2显示在本发明的一个实施方案中的吞咽困难筛选工具问卷。图3显示示意性流程图，举例说明对吞咽困难患者进行的管理。发明详述本发明涉及针对吞咽困难来诊断、评估和治疗患者的方法。本发明还涉及用于向护理中心的吞咽困难患者提供治疗和由此产生收入的方法。此外，本发明涉及用于评估和治疗吞咽困难患者的试剂盒。人(或哺乳动物)的正常吞咽涉及相互独立且充分协调的3个不同阶段(i) 口腔、(ii)咽、和(iii)食管阶段。在随意控制的口腔阶段中，已被咀嚼且与唾液混合的食物形成食物团，食物团通过随意的舌运动而递送到口腔后部，进入咽。咽阶段是非随意的，由食物/液体团经过腭弓进入咽内而触发。3个咽缩肌的收缩将食物团朝向食管上括约肌推动。同时，软腭关闭鼻咽。喉向上移动以阻止食物或液体进入气道内，会厌的向后倾斜和声襞的关闭对此产生辅助作用。食管阶段也是非随意的，以食管上括约肌的松弛开始，继之以蠕动，这推动食物团向下至胃。吞咽困难指在吞咽方面困难的症状。吞咽困难的下述一般原因已得到鉴定a)吞咽能力降低b)舌对软腭和/或硬腭施加不了足够的压力i)医源性(1)部分的舌或软腭的手术去除
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(a)对打鼾或睡眠呼吸暂停的治疗(b)由于肿瘤(恶性或良性)的切除术ii)遗传性(1)舌和/或软腭的发育不全(2)对舌和/或软腭的神经支配不足和/或缺乏iii)创伤性(1)组织损伤(2)去神经支配/神经支配减退iv)神经学(1)局部去神经支配/神经支配减退(2) CNS(a)中风后(b)脱髓鞘(Demylination)c)异常的气道关闭的程度和时机以及会厌、杓肌(arytenoids)、声襞、喉移动的行为i)未在正确的时间关闭和打开(1)太早打开(2)未及时关闭(a) 一种或多种结构的延迟关闭ii)未完全关闭(不足够的灵活度-萎缩)iii)气道结构的异常移动未治疗的或不良管理的口咽吞咽困难的后果可以是严重的，包括脱水、营养不良 (导致功能失调的免疫应答、和降低的机能)、固体食物的气道阻塞(窒息)、和液体和半固体食物的气道误吸(促发吸入性肺炎和/或肺炎)。严重的口咽吞咽困难可能需要通过管饲供应营养。轻度至中度口咽性吞咽困难可能要求改变食物质地，以便使窒息或误吸的可能性降到最低。这可以包括液体的增稠和/或固体食物的泥化，这两者已显示是防治进餐过程中的窒息和误吸的最有效手段。增稠的液体设计为具有3种性质(i)可以在整个吞咽动作中得以维持的更粘食物团，(ii)更缓慢地递送至喉，从而补偿了针对增稠液体而增加的吞咽反射准备时间，和(iii)提供更大的密度以增加食物或液体团块在口腔中的存在感。在一个一般实施方案中，本发明提供了用于评估和治疗患者的吞咽困难的方法。 患者可以是健康个体或可以具有如图1中所示的医学状况。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，基于患者的吞咽困难选择合适的吞咽困难治疗产品，并且针对该吞咽困难治疗产品给予患者准备说明书。在另一个实施方案中，本发明提供了治疗吞咽困难患者的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，基于患者的吞咽困难来提供患者物理治疗方案。物理治疗方案可以包括例如在进餐过程中和之后执行特定姿势摆位或执行康复锻炼。物理治疗方案还可以与合成代谢营养方案配合。在本发明的实施方案中筛选步骤可以包括使患者回答吞咽困难筛选问卷上的问
9题，且基于患者的回答来评分问卷。例如，吞咽困难筛选工具问卷可以由患者的健康护理提供者(“HCP”)(例如医生、护士、护士助理或看护者)、患者、家庭或其他看护者填写。范例问卷显示于图2中。基于患者的状况，对于问题进行回答。基于回答，给予点数，并且基于累积的总点数，确定吞咽困难危险的可能性百分率。问卷可以是一种用于预测吞咽困难危险的、快速容易的循证方法，可以用于不受限制的健康护理背景并且甚至合适非正规看护者来完成。应当理解，患者可以指哺乳动物且特别是人。哺乳动物可以包括但不限于啮齿类动物，水生哺乳动物，驯养动物例如犬和猫，农场动物例如绵羊、猪、牛和马，和人。在使用术语“哺乳动物”时，考虑它还适用于能够表现出由哺乳动物显示或预期显示的效应的其他动物。如本文使用的，“全营养”优选是指包含足够类型和水平的大量营养素(蛋白质、脂肪和碳水化合物)和微量营养素从而足以作为待施用的动物的唯一营养来源的营养产品。如本文使用的，“有效量”优选是这样的量，该量可以在个体中防止缺陷，治疗疾病或医学状况，或更一般地，减少症状，管理疾病的进展或对个体提供营养、生理学或医学益处。治疗可以是患者或医生相关的。此外，虽然术语“个体”和“患者”在本文中通常用于指人，但本发明并不受此限制。相应地，术语“个体”和“患者”指患有或有危险患有可以获益于治疗的医学状况的任何动物、哺乳动物或人。如本文使用的，“不完全营养”优选是指未包含足够水平的大量营养素(蛋白质、月旨肪和碳水化合物)或微量营养素以致不足以成为待施用的动物的唯一营养来源的营养产品。如本文使用的，“长期施用”优选是6周以上的连续施用。术语“微生物”意欲包括细菌、酵母和/或真菌、具有微生物的细胞生长培养基、或在其中培养了微生物的细胞生长培养基。如本文使用的，“益生元”优选是选择性促进肠道中的有益细菌生长或抑制致病菌生长的食物物质。它们可以在摄入其的个体的胃和/或上部肠中不被灭活或在GI道中不被吸收，但它们可以被胃肠道微生物区系和/或益生菌发酵。益生元的定义见例如 Glenn R. Gibson 禾口 Marcel B. Roberfroid, Dietary Modulation of the Human Colonic Microbiota introducing the Concept of Prebiotics, J. Nutr. 1995125:1401-1412。如本文使用的，益生菌微生物(下文“益生菌”)优选是微生物(活的，包括半活或减弱的，和/或非复制型的或死亡的)、代谢物、微生物细胞制剂或微生物细胞的组分，当以足够量施用时，其可以对宿主赋予健康益处，更具体地通过改善宿主肠道微生物平衡而有利地影响宿主，导致对宿主健康或康健的作用。(Mlminen S，Ouwehand A. Benno Y.等 A "Probiotics :how should they be defined，，Trends Food Sci. Technol. 1999 :10 107-10)。一般而言，认为这些微生物抑制或影响肠道中的致病菌的生长和/或代谢。益生菌还可以激活宿主的免疫功能。为此，已存在许多将益生菌包括到食物产品内的不同方法。如本文使用的，“短期施用”优选是6周以下的连续施用。如本文使用的，术语“治疗”和“减轻”优选指防止或预防性处理(预防和/或减慢靶标病理状况或病症的发展)和治愈性、治疗性或疾病缓解性处理，包括治愈、减缓、减少所诊断的病理学状况或病症的症状和/或停止所诊断的病理学状况或病症的进展的治疗措施；和对处于接触疾病的危险中或怀疑已接触过疾病的患者的治疗，以及对生病或已诊断为患有疾病或医学状况的患者的治疗。术语“治疗”还指在未患有疾病但可能易出现不健康状况例如氮失调或肌肉丧失的个体中维持和/或促进健康。术语“治疗”和“减轻”还意欲包括对一种或多种主要预防或治疗措施的强化或增强。如本文使用的，“管饲，，优选是全营养或不完全营养产品，其通过非经口施用的途径，而施用于动物的胃肠系统，包括但不限于鼻胃管、口胃管、胃管、空肠造口管(J管)、经皮内镜下胃造口术(PEG)，向胃、空肠提供进入的导管(port)例如胸壁导管和其他合适的进入导管。如本文使用的，“共生菌”(comensal bacterial)是这样的微生物，其有助于食物消化和营养物例如维生素B和K获取，以及通过与引起疾病的病原体竞争来辅助免疫系统阻止病原体建群。如本文使用的，“共生效应” (comensal effect)是指，微生物自身或辅助另一种生物，有帮于食物消化和营养素例如维生素B和K获取，以及通过与引起疾病的病原体竞争来帮助免疫系统阻止病原体建群。在本申请内包含的所有剂量范围意欲包括在所述范围内包含的所有数，不论是整数还是分数。如果根据问卷(例如基于最终得分)患者超过吞咽困难症状的阈值，那么可以通过一种或多种下述技术对患者的吞咽困难进行进一步诊断和分类。a.测量舌对软腭和/或硬腭施加的力i.可以通过测定个体对软和/或硬腭施加阈值力的能力(例如，是否患者可以破坏特定拉伸强度的压舌板)来测试舌的力量，从而进行评估。b.确定气道关闭的程度和时机，包括会厌是否完全关闭i.可以通过仪器操作(例如视频荧光镜吞咽研究(“VFSS”)或光纤内窥镜吞咽评估(“FEES”)操作)评估，以确定吞咽的生理机能，使得能够鉴别诊断吞咽困难，且提出合适的饮食调整。c.确定气道关闭(包括会厌)时机是否正确i.可以通过仪器操作(VFSS或FEES)评估，以确定吞咽的生理机能，使得能够鉴别诊断吞咽困难，且提出合适的饮食调整。ii.谷片检查(在实施例节段讨论)d.家庭M小时气管pH监控i.表征实际生活中发生的情况。与提供在非天然环境中患者吞咽能力的‘短片’ 的VFSS比较，M小时气管pH监控提供了患者吞咽能力的‘小型系列’片，包括能够在个体的天然环境中观察个体和检测沉默性误吸(包括在睡眠过程中的沉默性误吸)。ii.患者被指导在特定时间服食标准化吞咽困难护理产品，同时维持服食时的患者饮食，食用的产品、在进食过程中和之后的姿势、舒适度和可能事件(例如在吞咽过程中的窒息)。iii.通过健康信息技术，气管pH监控系统提供可以由HCP观察的误吸的发生率的实时结果，可以帮助从业者鉴定处于个体的吞咽安全食物团(swallow-safe bolus)容量以内和以外的饮食调整稠度。
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iv.鉴定合适的饮食调整的这种方法可以促进个体化的干预策略，鉴定合适的补偿干预，使得个体能够重新开始尽可能正常地进餐，同时还帮助防止吞咽困难的临床并发症。e.超声以检测异常口咽运动机能和建议合适的康复锻炼和疗法(例如合成代谢营养)f.部署准备工具(D印Ioy Preparation Tool)i.扩散线检查(“SLT”)-测量液体在平面上流动的距离的工具ii.循证与粘度计统计学相关iii.廉价且易于在家庭和在机构使用g. 口腔健康评估i. 口腔拭子的微生物学评估，以确定口腔健康干预的需要。基于诊断/分类结果，可以用下述的专门化吞咽困难治疗，弥补一种或多种特定的吞咽缺陷a.在进餐过程中和之后的特定姿势摆位b.康复锻炼(例如咽挤压)，可以与合成代谢营养配对以得到最佳益处c. 口腔健康干预d.增强/恢复免疫的组合物(例如lactowolfberry)e.触发/增强/恢复吞咽反射的一种或多种组合物(例如来自饮食(例如天然的)和/或合成来源)。f.增强/恢复粘膜的组合物(例如TGF-β用于具有头颈癌的个体)g.支持机能和帮助防止跌倒、虚弱、认知减退以及能动性和自主性丧失的组合物h.符合标准化规格的饮食调整。在具有吞咽缺陷的患者的管理中，取决于患者的口和咽功能障碍的病理生理学， 不同治疗策略是需要的。主要问题是患有口和/或咽缺陷的患者，所述缺陷导致误导的吞咽和/或食物团材料残渣。咽功能障碍还可以导致卡路里摄入不足和由此营养不良。液体的不良摄入可以引起脱水。此类功能障碍的最佳治疗是头的摆位、吞咽操纵(swallowing maneuvers)和/或饮食调整。然而，由于损害认知能力和说话的更全身性的神经学疾病，吞咽困难患者常具有理解问题和遵循吞咽操纵指示的问题。许多患者也太虚弱而无法参加吞咽疗法。对于这些患者，饮食调整是必需的。为了在具有口咽性吞咽困难的个体中增强安全性和进展，重要的是推荐的液体稠度充分适应于患者病症且一致地产生。增稠液体的良好控制的流变学性质是必须的。然而， 对于患者，对增稠液体的感觉可能与它们的物理性质是一样重要的，这有2个主要原因1) 可接受的味道对于使推荐饮食的顺应性最大化是重要的，2)感官知觉可以帮助触发吞咽。1)可接受的味道使顺应性最大化有很少数的文章公开了用于吞咽困难饮食的商业增稠剂的感官表征(Pelletier 等人，1997，Lotong 等人，2003，Matta 等人，2006)。Pelletier 等人(1997)评估了 5 种商业增稠剂的性能(Thick It,Thicken Right,Thick and Easy,Thicken up and QuikThick)。 结果提示无一商业增稠剂产生所需稠度且具有一致地优良的味道。为了增强增稠液体的味道，作者推荐使用调味剂。Matta等人Q006)也报道了，使用增稠剂，基础饮料(乳、苹果汁和橙汁)的主要香味被抑制且赋予轻微异味(苦、酸、金属味或涩味)。基于淀粉的增稠剂 (Thick and Easy, Thicken up)赋予生淀粉味和颗粒状结构，而基于树胶的增稠剂(Thick and Clear和Simply Thick)向饮料附加滑润性。作者得出结论，增稠试剂的再开发对于改善感官性质看起来是必需的。此外，出于2个原因，快感方面(喜欢或不喜欢)可以起重要作用1)强烈不喜欢增稠液体的患者因此可能顺应性较差和饮用得较少，从而可能促成其他并发症，例如脱水和营养不良。在2005年对语音语言病理学家的实践模式进行的调查 (Garcia等人，200 显示，大多数从业者察觉到他们的患者不喜欢增稠液体。总起来，患者的不喜欢看起来与稠度有关。对于需要增稠液体的患者，花蜜(nectar)稠度是最良好耐受的改变水平。有少数文章公开了商业增稠液体的适口性(Garcia等人，2005，Pulver等人， 1999,Macqueen等人，2003)，然而，仅一篇(Macqueen等人，2003)报道了吞咽困难患者的喜好而不是患者喜好的SLP感知(SLP perc印tion)，这可以是不同的。改变的食物质地、粘度和营养含量可以改善吞咽困难患者的安全性和营养，但如果他们不接受该饮食，则不能。 通过提供更适口的增稠剂，我们可以改善对语音语言推荐疗法的顺应性，从而减少患者的误吸危险。实际上，基于进行了视频荧光镜研究的140个患者的回顾性队列研究，Low等人 (2001)证实，对推荐的吞咽困难管理法的不顺应性与不良后果例如高死亡率和吸入性肺炎相关。2)食物快感可以影响吞咽生理学。Leow等人Q007)提出假说，甜溶液由于其高的快感值可以更快被吞咽，但他们也提出假说，较苦的食物，据说具有与回避或甚至吐出倾向偶联的低快感度，也可以导致缩短的吞咽时间。近期公开了基于芒果泥的4种食物样品(不含或含加入的硫酸钡介质)的吞咽容易度的评估(ElAerg等人，2009)。发现吞咽的容易度在不加入造影剂的样品中明显更高。 具有高浓度硫酸钡的样品感觉更稠且具有大量颗粒，这可能解释了为何这些样品感觉更难咽下。食物团吞咽的安全性和容易性感觉可能与其物理安全性一样重要。吞咽的感觉触发器吞咽的感觉触发方面对于吞咽困难产品的开发可能甚至是更加有意义的。几篇文献声称酸性食物团在神经源性吞咽困难中改善吞咽。就味道对吞咽机能的影响所给出
的假设是“味道是重要的口腔感觉刺激，......这......可......增加吞咽前向皮层和
脑干的感觉输入，从而降低吞咽阈值。在具有神经源性吞咽困难的患者中，降低吞咽阈值可减少口腔的吞咽开始时间(即从命令吞咽直至口部运输开始的时间)且改善咽吞咽的触发”(Logemann等人，1995)。在Logemann的研究中，使用50%水/50% E-Z-M硫酸钡溶液或50%天然柠檬汁(Real Lemon Juice)/50% E-Z-M硫酸钡溶液，实施了视频荧光镜评估(VFSS)。吞咽困难患者揭示出，与非酸性食物团比较，响应该酸性食物团显著改善的口腔吞咽起始。已患有中风的受试者显示出由于该酸性食物团而引起的在吞咽上的多种其他改善，包括减少的口腔运输时间和咽运输时间、和改善的口咽吞咽效率。某些患者还显示由于该酸性食物团而导致的减少的误吸。酸性食物团无一显著恶化口咽吞咽测量结果。Logemarm等人(19%)还提出假说，酸性食物团可以快速地增加唾液分泌，这可以帮助吞咽。Pelletier等人(2003)证实了 Logeman等人(1995)的观察。他们使用光纤内窥镜(FEEQ代替VFFS，对另一组神经源性吞咽困难患者测试了 2.7%柠檬酸(浓度估计与
13Logeman等人的研究中给出的酸水平是等酸的)。与水比较，柠檬酸(2. 7% )显著减少误吸 (aspiration)和渗漏(penetration)。此外，受试者响应柠檬酸刺激显示出显著增加的自发干咽。Pelletier等人Q(KXB)提出，柠檬酸对吞咽功能的作用可能是由柠檬酸的三叉神经刺激作用引起的。还在健康受试者上执行了关于酸性食物团对吞咽的作用的其他研究。使用肌内 EMG，Ding等人Q003)和I^lmer等人Q005)报道了，与水食物团比较，当使用酸性食物团时，颏下肌肉更强的肌肉收缩。I^lmer等人Q005)观察到下颂舌骨肌(myolohyoid)、颏舌骨肌和二腹肌的前腹的活化在酸性食物团过程中更严密的时间安排。酸性食物团可以活跃口腔肌肉，导致在吞咽过程中更有力的和更快速的收缩。作者主张“可能视频荧光镜事件上的改变，例如在Logemarm等人的研究中注意到的快速转运时间，至少部分起因于得自增加的口咽感觉刺激的更快速和更紧密活化的肌肉活动”。在酸性食物团的存在下更强的颏下肌肉收缩被Leow等人Q007)证实。作者认为“在这个研究中使用的柠檬酸的感觉特征足以增加孤束核(NTC)活化，导致疑核(NA)(运动)活化的增加，引起更大的肌肉收缩”。然而，Hamdy等人^00 发现酸性食物团在健康和中风群体中具有相反效应。与促进吞咽相反，冷的液体酸性食物团降低吞咽能力和速度。他们实施了水吞咽检查(SWT)，该检查为 要求受试者尽可能快速且舒服地饮用一杯内容物，同时精确定时。Hamdy和其他研究之间的一个差异是液体的体积在Hamdy研究中给予50ml，而在其他研究中体积小得多(从1到 :3ml)。给予患者的食物团的体积可能起了重要作用。来自Sciortino等人Q003)的意见在本领域中引起了对一项科学空白的猜测 “我们对诱发吞咽应答具有重要性的化学敏感区域的了解，大多来自动物研究。人受试者中的相似研究稀少。”使用表面肌电描记术(sEMG)，Ding等人Q003)发现，与水比较，对于咸食物团更强的颏下肌肉收缩，以及对于咸、甜和酸溶液明显更短的颏下EMG起始时间。在甜和酸味条件下，也发现明显更短的舌骨下EMG起始时间。缩短的起始时间对吞咽的贡献难以归属，这是因为颏下肌肉可以涉及吞咽的口和咽阶段。然而，根据这些结果，作者得出结论“味觉感受器看起来能够部分影响吞咽事件的顺序”。Ding等人000；3)还研究了稠度 (松软干酪)和味道对颏下和舌骨下起始时间的组合效应。他们证实，味道的作用甚至更加突出。Pelletier等人Q006)显示与由水产生的压力比较，适度蔗糖、高盐和高柠檬酸引发明显更高的舌吞咽压力，这可以帮助吞咽。用苦溶液未发现作用。Leow等人Q007)还借助于呼吸气流法和sEMG方法，研究了味道对吞咽呼吸暂停、口腔准备时间和持续时间、和颏下肌肉收缩幅度的影响。与其他研究相反，使用了凝胶基质。作者主张与液体食物团比较， 凝胶基质可以延长对外周感受器的刺激。未发现味道对吞咽呼吸暂停的时相定位(phase location)的显著影响。然而，发现了对于口腔准备时间、颏下sEMG幅度和持续时间的显著味道影响。当与苦和咸的味剂(tastant)比较时，酸和甜的味剂具有最短的口腔食物团准备时间和较短的颏下sEMG收缩持续时间。当彼此比较时，中性、咸的和苦的味剂的口腔准备时间没有显著差异。与所有其他味剂比较时，苦味剂显示明显更长的颏下sEMG时间。作者提出，该口腔准备的延长可能促进吞咽。然而，来自Chee等人^00 的一篇文献报道，使用吞咽水检查(SWT)，当与水比较时，葡萄糖、柑橘、盐水和奎宁溶液对吞咽能力没有影响且降低吞咽速度。然而，作者认可，“通过激活感受器，味道和其他感官刺激可能向NTS和更高中枢提供显著的关于调节吞咽能力的输入”。为了解释其结果，作者主张“该提高的感觉输入可能被感知为非特征性的强烈刺激，并且该刺激可能通过引起受试者更仔细地专注于该任务或通过有意识增加的对食物团的感知，而改变了行为。所产生的作用可能是保护性机制的引发，这降低摄入食物团的速率”。然而，在这个研究中使用的浓度不高于在先前研究中使用的浓度，但再一次食物团体积在这个研究中(50ml)比先前研究中(5-10ml)大得多。Kaatzke-McDonald等人 (1996)未观察到就诱发吞咽的潜伏期而言，在葡萄糖、盐水和蒸馏水之间存在显著差异。含盐溶液在诱发的吞咽数上比蒸馏水略微更有效，但改变很小。味道溶液通过1. 2mm直径口内管经由泵以0. Iml/秒的速率输注3秒，以使刺激的机械效应降到最低。利用喉动描记器 (laryngograph)，测量吞咽潜伏期和频率。方法学(输注代替进食)的差异可能影响了结果。作者认识到他们的数据特别适用于腭弓区，并且可能是更大量的冷液体更有效。高盐和高柠檬酸均已知可以引发由三叉神经介导的chemesthesis ；因此， Pelletier等人^00 提出，“chemesthesis可能在吞咽生理学中起关键作用。如果确是如此，那么包括三叉神经刺激例如碳酸化的吞咽困难推荐饮食对于具有吞咽困难的个体可能是有利的”。来自Bulow M.等人(2003)的结果与Pelletier等人的假说相符。他们证实， 在治疗性视频射线扫描吞咽检查过程中，已知为三叉神经刺激的碳酸化液体减少了对于气道的渗漏/误吸和咽转运时间。咽停留也显著减少。作者将这些结果解释为来自碳酸的分子对口腔中咽峡(faucial isthmus)处感受器的刺激作用“它可能诱发对于脑干中延髓孤束核的更多传入冲动(感觉输入)，从而更快速地引发咽吞咽”。作者得出结论“碳酸化液体对于具有渗漏/误吸的患者是有价值的治疗选项”。非常近期的论文(Welge-Lussen等人，2009)也提出，使用食物样添味剂香草醛， 与合适甜味组合，鼻后嗅觉刺激在吞咽频率和添味剂刺激后第一次吞咽的潜伏期方面均有利于吞咽。口底的超声记录用于记录吞咽。这个研究仅在健康受试者上对一种香味进行。 作者认识到需要进一步研究，以检查气味的质量、快感和熟悉度对吞咽的影响。热触觉刺激疗法也使得猜测感觉感知在吞咽方面的影响。该疗法长久以来已用作治疗延迟的咽吞咽的一项特定技术。根据L0gemarm(1986)，其目的“是提高口腔中对于吞咽的敏感性，从而使得当患者自愿尝试吞咽时，他或她将更快速地触发反射”。除味道对吞咽的影响外，Kaatzke-McDonald等人(1996)还研究了对前腭弓的冷(冷与微温比较)和触摸 (对前腭弓的3次触碰与虚拟刺激比较)刺激对人健康吞咽的作用。他们发现，冷触摸刺激可以激发在吞咽潜伏期和吞咽重复性频率上的显著增加。结果提示，在腭弓中存在热敏感受器，当以冷触摸刺激时其可以激发吞咽。然而，同时，Ali等人(1996)报道，通过对扁桃体弓的先前冷触觉刺激或局部麻醉，正常咽吞咽应答既未得到促进也未得到抑制。在2003 年，Sciortino等人报道了与Kaatzke-McDonald等人(1996) —致的结果。使用表面肌电描记术(EMG)，他们显示在健康群体中与无刺激比较，吞咽特异活动的潜伏期在机械+冷+味道条件后明显更短。这个更快速的吞咽特异活动仅在刺激后的第一次吞咽时发生。当与无刺激条件比较时，仅采用所有3种刺激一起的处理条件导致了吞咽活动明显更快速的平均起始。为何仅缀合刺激具有作用的原因对于作者并不明了。所提出的3个假说相信口咽感受器影响吞咽事件，且因此单个刺激应具有吞咽功能影响。所提出的3个假说是1)前腭弓的热和触觉刺激可以上调粘膜感受器，从而降低阈值以诱发后续咽吞咽；幻对前腭弓的刺激可以增加“口腔意识”，从而起到了促进吞咽应答的较高水平警戒机制的作用；3)吞咽应
15答阈值保持不变，然而，响应更大感觉输入的感受器活性的总和导致了更快速的吞咽应答。我们也想知道，食物粘度在改善吞咽困难患者的吞咽方面的作用是否仅因食物的物理性质(更佳的粘结性/弹性减少误吸)引起，和/或对食物粘度的感知也起了作用。 Smith等人(1997 & 2006)主张“改变液体的稠度是吞咽困难管理中用以促进改变的一种常见补偿技术。然而，不了解粘度的何种变动可以在口腔或口咽中被感知。了解一些口腔的粘度感知可以帮助确定在针对吞咽困难个体开处粘度改变处方时所需的精确度”。Smith 等人评估了具有不同比例的水和玉米糖浆的样品的物理粘度和感知粘度。物理粘度和口腔感知粘度之间的关系可以陈述为指数定律s = k，其中s是心理学量值，是物理刺激的强度，k是由选择的选定测量单位确定的常数，和指数。Smith等人Q006)发现液体粘度的口腔感知指数是0. 3298,即粘度的口腔感知以实际粘度率的约三分之一增长。他们提出，就粘度而言，由于低的粘度敏感性，良好控制的粘度性质可能不是必需的。然而，研究是在牛顿液体(以不同比例混合的水和玉米糖浆)上进行的，牛顿液体不是增稠剂的粘度行为性质。 它们大多数是剪切稀化液体。研究粘度感知是否帮助触发吞咽将是有意义的。在NDD指南中，对于3种不同稠度(花蜜、蜂蜜、布丁)给出了粘度范围。因此，可以基于筛选和诊断结果，向患者提供下述专门吞咽困难治疗产品a.已加入有益的吞咽困难成分的预制营养制剂b.模块(modules)(根据处方/需要加入的有益吞咽困难成分)i.加入标准基料中ii.加入液体中1.水、果汁、咖啡、茶、ONSiii.加入其他食物产品中1.将益生菌加入食物泥、肉卤、凝胶物、布丁中c.弹/粘性营养产品i.增稠剂1.在暴露于舌对软和/或硬腭的压力后维持弹性和粘性的那些a.黄原胶-适用于有上端吞咽困难的个体2.在暴露于舌对软和/或硬腭的压力后丧失弹性和粘性的那些a.淀粉-适用于有上端和下端吞咽困难的个体3.在暴露于舌对软和/或硬腭的压力后维持极小水平的弹性和粘性的特定增稠剂掺混物a.例如黄原胶和淀粉-适用于有上端吞咽困难的个体4.增稠的量a.有效水平(花蜜、蜂蜜、布丁等，粘度测量)ii.减少吞咽的致病细菌的组合物(改善口腔健康)_减少吸入性肺炎1.益生菌a.使用人类天生的益生菌株例如唾液链球菌(str印tococcus Salivarius)K12 或罗伊氏乳杆菌(lactobacillus reuteri)。b.在测试中产生salivaricin A和B的唾液链球菌K12已显示针对下述是有效的酉良月农链球菌(Streptococus pyogenes)、藤黄微球菌(Micrococcus luteus)、咽峡炎链球菌(Streptococcus anginosis)、砂真！f 菌(Eubacterium saburreum)、微/J、 W^-MM (Micromonas micros) > K^M (Moraxella) > ψ 1 θ1!!^ ' (Prevotella intermedia)、禾口牙告艮口卜H|木单 1 (Porphyomonas gingivalis)。c.在测试中产生reuterin的罗伊氏乳杆菌ATCC55730已显示针对下述是有效的变异链球菌(Sti^ptococcus mutans)、EHEC 大肠杆菌(Escherichia coli)、ETEC 大肠杆菌、肠道沙门氏菌(Salmonella enterica)、索氏志贺氏菌(Shigella sonnei)、霍乱弧菌(Vibrio cholerae) 0另外，罗伊氏乳杆菌ATCC55730对下述具有共生效应干酪乳杆菌 (L. casei)ATCC 334、约氏乳杆菌(L. johnsonii)ATCC33200、嗜酸乳杆菌(L. acidophilus) ATCC 4356、格氏乳杆菌(L. gasseri)ATCC 33323、艰难梭菌(Clostridium difficile)、挑剔真杆菌(EiAacterium eligens)、长双歧杆菌婴儿变种(BifidcAacterium longum var infantis)、两形真！flif (Eubacterium biforme)、长双歧!flif (Bifidobacterium longum)、 11 双歧fflif (Bifidobacterium catenulatum)、HiE fflii (Bacteroides vulgatus)、禾口多形拟杆菌(Bacteroides thetaiotaomicron)。d.在测试中产生H202的约氏乳杆菌Lal已显示针对下述是有效的大肠杆菌 (ETEC、EPEC)、鼠伤寒沙门氏菌(Salmonella typhimurium)、假结核耶尔森菌 Yersinia pseudotuberculosis)、幽门螺杆菌(Helocobacter pylori)、来自艰难梭菌的毒素Α、弗氏志贺氏菌(Shigella flexneri)、肺炎克雷伯氏菌(Klebsiella pneumoniae)、铜绿假单胞 |if (Pseudomonas aeruginosa) > 1 t^J 1 If lif (Enterobacter cloacae) > ik^^ ! lif (Staphylococcus aureus)、禾口单核细胞增生李其jf 特菌(Listeria monocytogenes)。e.植物乳杆菌(LactcAacillus plantarum) 299v已显示帮助阻止病原体建群，并且帮助防止呼吸机相关性肺炎(VAP)。测试已显示Ii^99v针对下述是有效的变异链球菌、 远缘链球菌(Streptococcus sobrinus)禾口大肠杆菌。f.鼠李糖乳杆菌(LactcAacillus rhamnosus)GG已显示帮助阻止病原体建群，并且帮助防止呼吸机相关性肺炎(VAP)。测试已显示鼠李糖乳杆菌GG针对下述是有效的变异链球菌、远缘链球菌和大肠杆菌。g.在测试中嗜热链球菌(Sti^ptococcus thermophilus)NCC1561已显示针对粘性放线菌(Actinomyces viscosus)和远缘链球菌是有效的。h.在测试中乳酸乳杆菌(Lactococcus lactis)NCC2211 (Pelargon 菌株)已显示针对粘性放线菌和远缘链球菌是有效的。非复制性微生物的例子包括i. Lacteol，其通过抑制病原体粘附(与Caco 2和HT29-MRX细胞粘附)的机制起作用，在测试中已显示阻止下述病原体的粘着单核细胞增生李斯特菌、ETEC大肠杆菌、EPEC大肠杆菌、假结核耶尔森菌和鼠伤寒沙门氏菌。另外，Lacteol已显示具有针对下述的抗微生物活性金黄色葡萄球菌、单核细胞增生李斯特菌、蜡状芽孢杆菌(Bacillus cereus)、鼠伤寒沙门氏菌、弗氏志贺氏菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌属物种(Enterobacter spp)。依照本发明具有期望性质的其他成分包括j.在测试中已显示阻止病原体结合且已知针对变异链球菌和远缘链球菌有效的 CGMP0
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2.可以加入液体、半固体和固体中iii.触发/增强吞咽反射的组合物，包括下文列出的那些组合，例如蔗糖+香草、柠檬酸+柠檬、薄荷脑+冷却剂、和柠檬酸+薄荷脑+冷却剂。1.基本味剂a.-蔗糖b._人造甜味剂C·-柠檬酸d.-盐e.-咖啡因f._蔗糖/柠檬酸g._盐/柠檬酸2.三叉神经刺激剂a.香草素受体1 ( “ VR-I，，)激动剂i.辣椒碱、辣椒素酯类物质(capsinoids)、辣椒素酯(capsiate)、二氢辣椒碱 (dihydrocapsaicin)、二氢辣椒素酯、去甲二氢辣椒碱、去甲二氢辣椒素酯、高辣椒碱、高二氢辣椒碱、正壬酸的香草基酰胺(“VNA”)、花生四烯酸乙醇酰胺、仙人掌毒素和奥伐尼 (olvanil)01.非刺激性种类-如本文使用的，术语“非刺激性”指引发极小或不引起尖锐或刺痛感觉或热感的香草素受体激动剂。辣椒素酯已从红椒的非刺激性栽培品种CH-19甜中提取，并且显示是称为辣椒素酯类物质的辣椒碱类似物，其在香草基部分和脂肪酸链之间具有酯键而非酰胺键。b.冷却剂
C.食物或饮料的冷温度
3.芳香剂
a.梓檬
b.香草
C.薄荷脑
4.催诞剂(salivating agent)
5.充气组合物(即碳酸化)
6.血管紧张素转化酶(“ACE”)抑
i.饮食来源(例如生物学活性肽)
ii.合成来源(在处方药中存在)。吞咽困难治疗产品可以如下制备a.用于吞咽困难管理的标准化营养产品的家庭递送(例如即饮用型增稠饮料、成泥食物和混合物)b.用于确保手工制备产品符合标准化产品规格的工具(例如以合适液体稠度校准的线扩散检查；各种尺寸的漏斗的套包(kit)；专门校正的手提式粘度计装置；配方和/ 或食谱[电子或印刷材料]；针对看护者[例如正规和非正规]的在线指导/培训计划)。创新的增稠剂
使得吞咽困难患者或看护者能够容易获得最低限度的吞咽安全食物团粘度的创新增稠剂。这将帮助关注于提供医学合适的/符合最佳实践指南的行为的看护者获得放松。这将使得患者/看护者可以更为方便地实施指南推荐为医学适当的行为。此外，它可以帮助减轻适应吞咽困难诊断后需要的生活方式改变的压力。这种创新增稠剂将增加对处方治疗的顺应性(推荐的吞咽安全食物团粘度)，并且帮助避免吞咽困难患者中的常见临床并发症及其对健康护理系统造成的物理和经济的相关成本和负担。这种新增稠剂将帮助最佳化临床和经济后果和改善吞咽困难患者护理的质量。饮食调整(diet modification)是目前用于口咽性吞咽困难患者以减少并发症 (包括吸入性肺炎的危险)的主要疗法。可以做出的最有力的循证建议是调整食物团粘度。 临床实践指南支持对吞咽困难个体常规实施该干预。有关用于吞咽困难患者的液体粘度调整的标准化术语和定义已得以建立。特别地，在2002年在美国由多学科攻坚组开发的美国国家吞咽困难饮食(National Dysphagia Diet)被公认为是吞咽困难饮食治疗的标准。美国国家吞咽困难饮食的2个宗旨包括针对每类增稠液体的推荐标签(稀薄、花蜜样、蜂蜜样和匙稠(spoon-thick))以及粘度范围。使用平均商业增稠剂，增稠至指南推荐的液体粘度的液体的制备被留给主观判断。制造商针对用于吞咽困难个体的每种待增稠液体建议剂量范围。针对每种液体提供不同剂量范围，使得所使用的增稠剂的量宽范围变动，并会导致不适当增稠且因此有更大误吸危险的液体。此外，适当增稠的液体的制备变得更繁琐，因为稠度的主观判断(搅拌、口腔操作等)不是一个确定液体已增稠至预期食物团粘度的有效方法。客观测量(即，使用粘度计)可以促进使用一般商业增稠剂增稠至合适食物团粘度的液体的一致制备。然而， 粘度计是相当昂贵的并且通常仅在实验室可获得。此外，在供应给吞咽困难个体前检查每种液体(其在组成和温度上可能不同)的粘度将是麻烦的。原则上，使用商业增稠剂增加液体的粘度将降低流动率，允许患者获得更多时间来起始气道保护和阻止或减少在吞咽时的误吸。因此，供应在推荐的液体粘度范围外的液体，对于吞咽困难患者可能是危险的，增加并发症，包括误吸和吸入性肺炎，的危险。目前，取决于预期增稠的液体或液体-温度，许多商业增稠剂具有复杂的混合说明书。使用平均商业增稠剂，在制备增稠液体中的错误可能性增加。基于这种创新增稠剂的性能特征，ThickenUp Clear增强在吞咽困难个体中的吞咽安全。使用ThickenUp Clear，对于研究的各种液体和液体-温度，可以通过使用单一剂量的量，达到最低限度的指南推荐食物团粘度。〇通过下述使用，Resource ThickenUp Clear可以实现指南推荐的食物团粘度〇1.2g/100ml液体以达成花蜜样增稠液体〇3.6g/100ml液体以达成蜂蜜样增稠液体，最小〇8.4g/100ml液体以达成布丁样增稠液体〇对于下述，达到最低限度食物团粘度的能力是一致的O各种液体O各种液体-温度。〇合适剂量的量可以用统一的匙或小袋/条形包(stickpak)容易地达到。即使处方干预发生改变(例如从蜂蜜到花露)，患者也可以继续使用相同的购买产品。例如，对
19于8盎司的一客食物〇使用1匙/条形包ThickenUp Clear,以达到花蜜样增稠液体〇使用3匙/条形包ThickenUp Clear,以达到蜂蜜样增稠液体〇使用7匙/条形包ThickenUp Clear,以达到布丁样增稠液体〇与其他商业增稠剂不同，对于各种液体和液体-温度，可以通过使用单一剂量的量来达到最低限度的食物团粘度，从而使得患者或看护者更易于制备适当增稠的液体。在一个实施方案中，本发明方法使用计算机程序执行。例如，筛选、诊断、分类、选择和给予步骤中的一个或多个可以作为在计算机程序中实现的算法的一部分来应用。计算机程序可以通过HCP或患者自身运行。任何特定的吞咽困难治疗产品均可以在选择了合适治疗后提供给患者。在一个可替代实施方案中，本发明提供了用于向在护理中心的吞咽困难患者提供治疗的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，并且给患者提供产品和服务以促进患者在护理中心的康复。相应地，护理中心可以提供综合资源、设施和吞咽困难治疗产品，以治疗患有吞咽困难或有危险患有吞咽困难危险的患者。在另外一个实施方案中，本发明提供了通过治疗在护理中心的吞咽困难患者而产生收入的方法。该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，给患者提供至少一种产品或服务以促进患者在护理中心的康复，和取决于产品或服务对患者收取费用。在一个可替代实施方案中，可以在治疗过程的一个或多个其他步骤中或作为综合治疗计划的一个部分收取患者费用。在另外一个实施方案中，本发明提供了用于给具有吞咽困难的患者提供治疗的试剂盒。试剂盒包括(i)针对吞咽困难症状筛选患者的筛选工具，(ii)如果患者超过吞咽困难症状的阈值，那么分类吞咽困难的诊断检查，(iii)基于患者的吞咽困难建议的吞咽困难疗程，和(iv)用于实施吞咽困难治疗的说明书。试剂盒可以包含一套全面的筛选和诊断工具以及吞咽困难治疗产品/说明书(用于吞咽困难治疗的物理疗法以治疗具有吞咽困难或有患吞咽困难危险的患者)。试剂盒可以在一般商店、医院或吞咽困难护理中心销售。在另一个实施方案中，本发明提供了减少与吞咽困难相关的健康护理成本的方法。通过在早期评估和鉴定吞咽缺陷(例如通过广泛地执行吞咽困难筛选和管理的标准化循证方法)，吞咽缺陷的适当早期管理是能够的和可实施的。这可以减少发病率和死亡率， 减少恐惧和疼痛，且改善生活质量。在可替代实施方案中本方法的经济益处包括避免吞咽困难的临床并发症(例如肺炎、复发性肺炎、脱水和营养不良及相关并发症)的治疗成本。这些成本可以与下述有关 住院治疗、再住院治疗、过渡期护理(例如亚急性护理)和医生诊室就诊/追踪护理。 专门护理(急诊室就诊、人工通气、脱水治疗[IV液体]、抗生素使用和相关并发症[由‘超级细菌(superbugs) ’例如MRSA和艰难梭菌的医院内感染]、在全身性炎症期间与机会感染[例如UTIs]相关的成本和延长的停留[因为机体仅能发动不能保护宿主不受微生物攻击的不足够的免疫应答]、通气后的肺康复。
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慢性状况和/或恶化状况(例如与慢性炎症相关的疾病，例如心血管疾病、糖尿病、代谢综合征、恶病质)。 在急性发作例如肺炎或急性中风后出现的不良健康后果(例如在老年人中健康的螺旋向下；营养不良及其后果[例如压力性溃疡、感染、缓慢的恢复、更大的健康护理利用]；更严重的吞咽困难；机能性、自主性和能动性的丧失；看护者负荷增加、虚弱；痴呆； 跌倒和相关损伤[例如骨折]。)源自更佳治疗的益处包括，改善个体的吞咽能力和效率，通过减少肺误吸的危险来改善个体的安全。有效吞咽可以允许在进餐过程中更大地独立于进食辅助和/或减少在进食辅助上所花的时间，和改善生活质量。有效吞咽还降低安全性所需的液体粘度(例如布丁、蜂蜜和花蜜稠度的产品)，并且还可以限制对质地改变食物的使用。所有这些先前描述的因素旨在改善个体的生活质量。另外的健康和经济益处包括，避免与营养不良的后果(感染、压力性溃疡、吞咽困难的严重性增加、恶病质和增加看护者负荷的自主性丧失)和脱水的后果(死亡、电解质失调继发的跌倒等)以及快乐丧失、进餐的社会心理方面、和总体生活质量相关的疼痛、忧虑和成本。此外，健康和经济益处可以表现为避免临床并发症的成本(例如由未认识到的潜在吞咽缺陷引起的复发性肺炎)和医学错误(由于吞咽缺陷继发的营养不良/脱水引起的跌倒、感染和压力性溃疡)；避免当患者护理记录文件反映护理未依照制定的护理标准提供时导致的罚款、诉讼以及和解费(例如与国家标准一致提供的饮食调整，对吞咽缺陷个人的快速营养和水合筛选，有资历的专家对吞咽困难管理的评估和意见以帮助开发维持口腔摄取的策略等，吞咽康复干预，包括饮食调整、姿势摆位、补偿性吞咽策略、热刺激和口腔运动锻炼；和提供由语音语言病理学家[“SLPs”]针对其患者推荐的一系列改变质地的食物和液体)。考虑目前的护理实践，在吞咽困难管理中存在很大不一致。依照本发明的实施方案整合了循证方法的吞咽困难患者护理标准化方法，可以改善大量和越来越多数量的吞咽缺陷个体的生活。特别干预(例如以促进口腔健康，帮助恢复正常吞咽，或补充吞咽安全食物团)可以使得个体能够通过口腔进餐(与管饲和/或需要PEG放置比较)，且经历与总体健康相关的食物的社会心理方面，同时防止因吞咽困难缺乏诊断和合适的早期管理而出现的临床并发症。
实施例举例而非限制性地，下述实施例是本发明的各个实施方案的举例说明。谷物食品检查-为了诊断良好吞咽，可以给予受试者标准化重量的商业小麦谷片 (例如3克的量)。可以使用不同类型的谷片。咀嚼行为可以基于2个参数进行观察(i) 咀嚼时间，和(ii)循环数目。对于健康受试者，平均起来，小麦谷片的进食为^+/- 和 38+/-2循环。需要收集且物理表征临吞咽前的食物团。为了收集临吞咽前的食物团，要求受试者在他觉得准备吞咽时吐出样品。受试者对实验员作出手势，并且将形成的食物团的大部分吐到容器中，容器由实验员取回。受试者不冲洗他的口腔并且不收集分散在口腔中的少数颗粒。加水和收集分散在口腔中的所有颗粒，可以改变潜在可吞咽食物团的结构。
需要测量谷物和谷物食物团的含水量，以测定唾液分泌和食物水摄入能力。所有样品在烘箱中在130°C干燥120分钟。对于谷类食物团，样品在吐出后立即称重，以避免由于水蒸发导致的重量减轻。在干燥后，使样品在具有控制温度(约25V )和湿度(35% ) 的干燥器中冷却1小时，以便在称重前稳定重量。谷物和谷物食物团的含水量通过干燥前和干燥后谷物/谷物食物团的重量之差进行测定。此外，在咀嚼过程中谷物的水摄入通过谷物的起始含水量和在咀嚼结束时谷物食物团的含水量之间的差异进行测定。发现对于健康人，谷物食物团的含水量应为约50%。通过要求受试者饮用两口水且随后将折叠为4英尺的Parafilm M 方块 (Pechiney Plastic Packaging,Chicago)放入口腔中，还可以测量受试者的受刺激的唾液流。受试者在1分钟过程中咀嚼这个Parafilm方块同时吞咽他的唾液。此第一个步骤帮助稳定唾液流。在1分钟后，受试者再咀嚼1分钟，但这次将唾液吐到先前称重的小容器中。 唾液容器进行称重，以测定受刺激的唾液流。对于健康人，唾液流可以从0. 6到3. 9ml/分钟不等，具有1. 9ml/分钟的平均值。为了测定谷物食物团的流变学性质，可以执行小振荡测量(例如使用具有杯/叶片几何形状的流变仪)或组织剖面分析(例如使用instron仪器)，以测定材料的粘弹性性质和粒度分布，从而检查在吞咽前食物团的良好粘结性/粘性。对于健康人，发现可吞咽食物团具有14-22KPa的储能模量，和从1. 3到4. 3KPa不等的屈服应力性质。通过使用先前讨论的测试法，唾液量、酶分解和咀嚼有效性可以作为吞咽困难中的组分或恶化因素进行检查。应当理解对于本文描述的目前优选实施方案的各种改变和变化对于本领域技术人员将是显而易见的。可以做出此类改变和变化，而不背离本发明的精神和范围且不减少其预期优点。因此此类改变和变化旨在被后附权利要求所涵盖。
权利要求
1.治疗患者吞咽困难的方法，所述方法包括a)针对吞咽困难症状，筛选患者；b)诊断吞咽困难；c)如果所述患者超过吞咽困难症状的阈值，那么选择合适的吞咽困难治疗产品；和d)针对该吞咽困难治疗产品给予患者准备说明书。
2.权利要求1的方法，其中所述筛选步骤包括使患者回答吞咽困难筛选问卷上的问题，和基于患者的回答，评分问卷。
3.权利要求1的方法，其中所述诊断步骤使患者回答问卷上的问题，所述问卷包括与通过看护者的回顾鉴定的吞咽困难变量、 观察的变量和自我报告的变量相关的既往信息； 基于患者回答，确定问卷的得分；和如果所述患者超过阈值得分，那么鉴定和分类吞咽困难。
4.权利要求1的方法，其中基于按照下述至少之一对患者的诊断和分类，选择合适的吞咽困难治疗i)测量患者的舌对软和/或硬腭施加的力； )确定患者的气道和会厌是否完全关闭；iii)确定患者的气道和会厌的时间安排是否正确；iv)对患者进行谷片测定试验； ν)监控患者的气管pH 24小时；vi)对患者执行超声以检测异常口咽运动机能；vii)利用部署准备工具；和viii)对患者进行口腔健康评估。
5.权利要求1的方法，其中吞咽困难治疗产品包括下述中的至少一种 i)增强或恢复患者免疫的组合物； )触发、增强或恢复患者的吞咽反射的组合物；iii)增强或恢复患者的口腔粘膜的组合物；iv)支持患者的认知机能的组合物； ν)阻止患者认知减退的组合物；Vi)改善食物或饮料食物团自口咽和食管的安全通过的组合物； Vii)减少食管反流的组合物。
6.权利要求1的方法，其中所述吞咽困难治疗产品包括选自下述的组分益生菌、香草素受体1激动剂、血管紧张素转化酶抑制剂、基本味剂、三叉神经刺激剂、芳香剂、催涎剂、 增稠剂或充气组合物及其组合。
7.权利要求1的方法，其中所述筛选、诊断、分类、选择和给予步骤是在计算机程序中实现的算法。
8.权利要求1的方法，其中治疗患者的吞咽困难减少患者中与未检测到的吞咽困难相关的健康护理成本。
9.权利要求1的方法，其中所述患者准备说明书包括遵循符合吞咽困难治疗规格的饮食调整。
10.权利要求1的方法，其中所述吞咽困难治疗产品是基于患者的吞咽困难的物理治疗方案。
11.权利要求10的方法，其中所述物理治疗方案包括下述中的至少一种i)在进餐过程中和之后执行特定姿势摆位；和ii)执行康复锻炼。
12.权利要求10的方法，其中所述物理治疗方案与合成代谢营养方案配对。
13.权利要求1的方法，其进一步包括给患者提供产品和服务，以促进患者在护理中心的康复。
14.用于给吞咽困难患者提供治疗的试剂盒，所述试剂盒包括 针对吞咽困难筛选患者的筛选工具；在患者超过吞咽困难症状的阈值时分类吞咽困难的诊断检验； 基于患者的吞咽困难建议的吞咽困难治疗过程；和用于执行吞咽困难治疗的说明书。
15.权利要求13的试剂盒，其中所述吞咽困难治疗包括下述中的至少一种 i)增强或恢复患者免疫的组合物； )触发、增强或恢复患者的吞咽反射的组合物；iii)增强或恢复患者的口腔粘膜的组合物；iv)支持患者的认知机能的组合物； ν)阻止患者认知减退的组合物；vi)改善食物或饮料食物团自口咽和食管的安全通过的组合物；vii)减少食管反流的组合物。
16.权利要求13的试剂盒，其中所述吞咽困难治疗是基于患者的吞咽困难的患者物理治疗方案。
17.权利要求15的试剂盒，其中所述物理治疗方案包括下述中的至少一种 i)在进餐过程中和之后执行特定姿势摆位；和 )执行康复锻炼。
18.权利要求15的试剂盒，其中所述物理治疗方案与合成代谢营养方案配对。
19.减少与吞咽困难相关的健康护理成本的方法，所述方法包括 使用权利要求1-13之任一项的方法。
20.权利要求19的减少健康护理成本的方法，其中健康护理成本的减少是由于误吸发生率减少导致的。
21.权利要求19的减少健康护理成本的方法，其中健康护理成本减少的原因是对因吞咽困难所引起的感染和/或健康的螺旋下降的治疗。
22.权利要求19的减少健康护理成本的方法，其中健康护理成本减少的原因是对医院、门诊健康护理机构或专业护理机构的利用的减少。
全文摘要
本发明提供用于对患者进行吞咽困难评估和治疗的方法。在一般实施方案中，该方法包括针对吞咽困难症状筛选患者，如果患者超过吞咽困难症状的阈值那么诊断且分类吞咽困难，基于患者的吞咽困难来选择合适的吞咽困难治疗产品，和针对该吞咽困难治疗产品给予患者准备说明书。
文档编号A61B5/22GK102348407SQ200980158032
公开日2012年2月8日 申请日期2009年12月7日 优先权日2009年1月15日
发明者A·桑切斯, C·哈特曼, C·洛雷特, J·恩格曼, K·M·卡斯帕, M·R·耶德瓦布, N·马丁, Z·K·鲁格海德 申请人:雀巢产品技术援助有限公司