一种医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法
【专利摘要】本发明公开了一种医保报销资格校验系统，其包括有一录入单元、一服务器、一校验单元及一校验结果输出单元，其中：校验单元将录入单元提供的报销单据数据与服务器提供的责任人资格数据进行对比，对医疗机构、医生和参保人信息进行逐一校验，进而判断销单据数据是否违规，该资格校验系统基于IT技术实现自动校验，替代了传统的人工审核、抽检的校验方式，提高了校验过程的准确性和实效性，有效避免了医疗保险基金受到损失。
【专利说明】一种医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法
【技术领域】
[0001]本发明涉及医保责任人资格校验系统和方法，尤其涉及一种医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法。
【背景技术】
[0002]为了维护基本医疗保险基金的完整性，保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇，医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定，以防责任人骗取医疗保险基金，比如:将非参保对象的医疗费或非基本医疗保险支付范围内的费用列入基本医疗保险基金支付范围，或者超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，以及伪造医疗文书等，给国家的医疗保险基金造成损失。现有技术中，对医保报销单据数据的审核、校验等均为人工审核或者抽检的方式，很容易遗漏违规的报销单据数据，导致医疗保险基金受到损失。
【发明内容】
[0003]本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的不足，提供一种能及时、准确地判断报销单据数据有效或者违规的医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法。
[0004]为解决上述技术问题，本发明采用如下技术方案。
[0005]一种医保报销资格校验系统，其包括有:一录入单元，其用于录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；一服务器，其用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息；一校验单元，其用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；一校验结果输出单元，其根据该对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。
[0006]一种医保报销资格校验方法，该方法包括如下步骤:步骤S10，录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；步骤S11，录入单元将报销单据数据传输至校验单元；步骤S12，校验单元调用服务器内存储的责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息；步骤S13，校验单元将医院信息与医院资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S14，若两种信息不一致则执行步骤S17 ;步骤S14，校验单元将医生信息与医生资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S15，若两种信息不一致则执行步骤S17 ;步骤S15，校验单元将参保人信息与参保人资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S16，若两种信息不一致则执行步骤S17 ;步骤S16，校验结果输出单元生成报销单据数据有效的结论；步骤S17，校验结果输出单元生成报销单据数据违规的结论。
[0007]优选地,所述校验单元通过Webservice接口或DB接口调用服务器内存储的责任人资格数据。
[0008]本发明公开的医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法，其相比现有技术而言的有益效果在于，校验单元将录入单元提供的报销单据数据与服务器提供的责任人资格数据进行对比，对医疗机构、医生和参保人信息进行逐一校验，进而判断报销单据数据是否违规，该资格校验系统基于IT技术实现自动校验，替代了传统的人工审核、抽检的校验方式，提高了校验过程的准确性和实效性，有效避免了医疗保险基金受到损失。
【专利附图】
【附图说明】
[0009]图1为本发明医保报销资格校验系统的组成框图。
[0010]图2为本发明医保报销资格校验方法的流程图。
【具体实施方式】
[0011]下面结合附图和实施例对本发明作更加详细的描述。
[0012]本发明公开了一种医保报销资格校验系统，如图1所示，其包括有由计算机程序生成的一录入单元10、一服务器11、一校验单元12及一校验结果输出单元13，其中:
[0013]录入单元10用于录入报销单据数据，以便于校验单元12对该报销单据数据进行校验审核，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；
[0014]服务器11用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，该责任人资格数据是维护人员预先收集的数据，并且存储于服务器之内，作为资格校验过程的对比依据；
[0015]校验单元12用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；
[0016]校验结果输出单元13根据该对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。
[0017]报销单据数据经过校验之后，校验结果输出单元13输出的有效或者违规结论，有助于医保管理系统识别医疗保险消费过程中欺诈、滥用、浪费等违规行为。
[0018]基于上述医保报销资格校验系统，本发明还公开一种医保报销资格校验方法，结合图1和图2所示，该方法包括如下步骤:
[0019]步骤S10，向录入单元录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生息和参保人息;
[0020]步骤S11，录入单元将报销单据数据传输至校验单元12，以便于校验单元12对该报销单据数据进行校验审核；
[0021]步骤S12，校验单元12通过Webservice接口或DB接口调用服务器11内存储的责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，该责任人资格数据作为资格校验过程的对比依据；
[0022]步骤S13，校验单元12将医院信息与医院资格信息对比，其作用在于，通过信息对比判断该医院是否是有效、合法的医疗机构，在对比过程中，若两种信息一致则执行步骤S14，若两种信息不一致则执行步骤S17 ；
[0023]步骤S14，校验单元12将医生信息与医生资格信息对比，其作用在于，对医生的资格进行校验，从而得知医生的资格是否有效，是否具有处方权，在对比过程中，若两种信息一致则执行步骤S15，若两种信息不一致则执行步骤S17 ；
[0024]步骤S15,校验单元12将参保人信息与参保人资格信息对比,其作用在于,校验参保人的医疗待遇资格是否有效，能够享受医保报销待遇等，在对比过程中，若两种信息一致则执行步骤S16，若两种信息不一致则执行步骤S17 ；
[0025]步骤S16，校验结果输出单元13生成报销单据数据有效的结论；
[0026]步骤S17，校验结果输出单元13生成报销单据数据违规的结论。
[0027]本发明公开的医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法中，校验单元12将录入单元10提供的报销单据数据与服务器提供的责任人资格数据进行对比，对医疗机构、医生和参保人信息进行逐一校验，进而判断销单据数据是否违规，该资格校验系统基于IT技术实现自动校验，替代了传统的人工审核、抽检的校验方式，提高了校验过程的准确性和实效性，有效避免了医疗保险基金受到损失。
[0028]以上所述只是本发明较佳的实施例，并不用于限制本发明，凡在本发明的技术范围内所做的修改、等同替换或者改进等，均应包含在本发明所保护的范围内。
【权利要求】
1.一种医保报销资格校验系统，其特征在于包括有: 一录入单元，其用于录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息； 一服务器，其用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息； 一校验单元，其用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对t匕，之后输出对比结果； 一校验结果输出单元，其根据该对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。
2.一种医保报销资格校验方法，其特征在于，该方法包括如下步骤: 步骤S10，录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息； 步骤SI I，将报销单据数据传输至校验单元； 步骤S12，校验单元调用服务器内存储的责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息； 步骤S13，校验单元将医院信息与医院资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S14，若两种信息不一致则执行步骤S17 ； 步骤S14，校验单元将医生信息与医生资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S15，若两种信息不一致则执行步骤S17 ； 步骤S15，校验单元将参保人信息与参保人资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S16，若两种信息不一致则执行步骤S17 ； 步骤S16，校验结果输出单元生成报销单据数据有效的结论； 步骤S17，校验结果输出单元生成报销单据数据违规的结论。
3.如权利要求2所述的医保报销资格校验方法，其特征在于，所述校验单元通过Webservice接口或DB接口调用服务器内存储的责任人资格数据。
【文档编号】G06F17/22GK104133810SQ201410389301
【公开日】2014年11月5日 申请日期:2014年8月8日 优先权日:2014年8月8日
【发明者】滑海蓥, 王琪, 熊叶红 申请人:平安养老保险股份有限公司, 平安科技（深圳）有限公司