非车险案件的理算规则配置系统及配置方法与流程

本发明属于保险理赔，具体涉及一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法。

背景技术：

1、保险公司在在发展意外险、健康险、责任险、学平险等非车险业务时为了吸引用户、拓展保费，会针对业务场景、客户需求设计出各类具备复杂多样的规则和条款的保险产品，以增加用户可选性。这样最终导致理赔时需要理赔人员了解适配各类保险产品的各种理算规则，并且增加理赔人员核责核赔及理算难度。

2、随着智能科技的发展，人们趋向于通过智能化方式实现保险理赔。例如，专利文献cn107730194a公开的一种保险理赔管理系统，包括通过互联网相连的保险公司终端、服务器和客户端，还包括视频采集模块，将采集到的车祸现场视频数据通过北斗模块发送到服务器；服务器接收视频数据，完成全景视频的拼接，并将拼接后的视频数据与对应的北斗定位数据进行匹配后储存在数据库模块内；保险公司终端内设有人机操作模块、数据处理模块、理赔试算模块、车祸地点定位模块和短信编辑发送模块。这样通过机器视觉代替了人为视觉，实现了车祸现场数据的自动采集、车祸责任方的自动判断以及车辆的预估定损。但是保险理赔管理系统仅适用于车险理赔，且不能够自定义设计理算规则。

3、专利文献cn107730215a还公开了一种保险理赔在线处理方法，包括以下步骤：接收请求方发送的在线理赔试算请求；根据在线理赔试算请求进行模拟定损，得到预估理赔金额；根据在线理赔试算请求进行保费增加额计算，得到因本次申报理赔而产生的未来保费增加额；通过将预估理赔金额与未来保费增加额进行对比，得到处理建议信息；将处理建议信息返回给请求方。该在线处理方法虽然能够实现在线理赔试算预估理赔金额，但是理赔规则是固定的，并不能实现自定义理算规则的配置，不具有通用性。

技术实现思路

1、鉴于上述，本发明的目的是提供一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法，为用户提供满足各类保险产品理算规则的配置功能，以试算对各类保险产品的理赔金额。

2、为实行上述发明目的，实施例提供的一种非车险案件的理算规则配置系统，包括险种配置模块、判责规则配置模块、理算规则配置模块、限额约定模块、特殊项目处理模块，

3、所述险种配置模块用于提供险种配置功能，配置的险种被保存到公共险种规则库或个人险种规则库，并通过记录列表形式显示；

4、所述判责规则配置模块用于为险种提供判责规则配置功能；

5、所述理算规则配置模块用于提供每次治疗理算规则和整案规则的配置功能；

6、所述限额约定模块用于提供理赔限额规则配置功能；

7、所述特殊项目处理模块用于提供特殊项目理赔规则配置功能。

8、优选地，所述险种配置模块提供的险种配置功能中，配置险种名称、险种类型、赔付范围、免赔额、赔付比例、是否配置住院津贴、免赔额和赔付比例是否分级累进、险种描述信息。

9、优选地，公共险种规则库为险种提供按照险种规则组、省份以及地市的分类存储功能，同时提供将存储于公共险种规则库的险种复制到个人险种规则库的复制功能，同时还提供已配置险种的修改功能。

10、优选地，所述判责规则配置提供的判责规则配置功能中，配置诊断判断的打开或关闭、拒赔编码段、姓名判断的打开或关闭、就诊方式判断的打开或关闭、赔付范围、门诊日期判断的打开或关闭、入院前范围、出院前范围、不存在规则内项目、医院判断的打开或关闭、等级最低要求、医院属性要求、指定医院关键词、拒赔医院关键词、被保险人身份判断。

11、优选地，所述理算规则配置模块提供的每次治疗理算规则配置功能中，配置治疗判断规则、责任代码、责任名称、理算依据、单次治疗的计算公式、免赔额、赔付比例、次限额、单类限额以及限额；

12、所述理算规则配置模块提供的整案规则的配置功能中，配置治疗判断规则、合并多次治疗的计算公式、次限额、单类限额以及限额。

13、优选地，在配置治疗判断规则时，提供判断规则、判断规则对应的符号以及结果值的配置功能，通过这样配置具体的治疗判断规则。

14、优选地，所述限额约定模块提供的理赔限额规则配置功能中，配置限额项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，限额项目包括床位费、陪护费、挂号费、依据根据险种要求需要配置限额约定的其他费用，规则类型包括约定限额、特殊项目处理等，规则内容表示具体限额内容。

15、优选地，所述特殊项目处理模块提供的特殊项目理赔规则配置功能中，配置特殊项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，特殊项目包括安装假肢、假牙、假眼、残疾、孕产相关诊疗、责免用药和诊疗，规则类型包括赔付比例、约定限额、责任外剔除，规则内容表示具体比例值。

16、优选地，所述系统还包括理算计算，将配置的所有规则进行脚本语言化处理并存储，当需要进行案件理算时，通过脚本语言解释器进行实时动态加载并按相应的规则进行理算计算，得到理算结果。

17、为实现上述发明目的，实施例还提供了一种非车险案件的理算规则配置方法，所述方法采用上述非车险案件的理算规则配置系统，包括以下步骤：

18、通过险种配置模块配置险种；

19、通过判责规则配置模块配置险种的调控规则；

20、通过理算规则配置模块配置每次治疗理算规则和整案规则；

21、通过限额约定模块配置理赔限额规则；

22、通过特殊项目处理模块配置特殊项目理赔规则。

23、与现有技术相比，本发明具有的有益效果至少包括：

24、将非车险案件的理算涉及到的所有可能理算规则通过模块组件化呈现，有些规则的配置通过公共模板呈现，有些通过自定义配置，这样通过配置规则、自由组合编排的方式进行出险理算，可实现复杂案件快速配置并理算，大幅提升理算岗老师的案件理算效率。

技术特征：

1.一种非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，包括险种配置模块、判责规则配置模块、理算规则配置模块、限额约定模块、特殊项目处理模块，

2.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述险种配置模块提供的险种配置功能中，配置险种名称、险种类型、赔付范围、免赔额、赔付比例、是否配置住院津贴、免赔额和赔付比例是否分级累进、险种描述信息。

3.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，公共险种规则库为险种提供按照险种规则组、省份以及地市的分类存储功能，同时提供将存储于公共险种规则库的险种复制到个人险种规则库的复制功能，同时还提供已配置险种的修改功能。

4.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述判责规则配置提供的判责规则配置功能中，配置诊断判断的打开或关闭、拒赔编码段、姓名判断的打开或关闭、就诊方式判断的打开或关闭、赔付范围、门诊日期判断的打开或关闭、入院前范围、出院前范围、不存在规则内项目、医院判断的打开或关闭、等级最低要求、医院属性要求、指定医院关键词、拒赔医院关键词、被保险人身份判断。

5.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述理算规则配置模块提供的每次治疗理算规则配置功能中，配置治疗判断规则、责任代码、责任名称、理算依据、单次治疗的计算公式、免赔额、赔付比例、次限额、单类限额以及限额；

6.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，在配置治疗判断规则时，提供判断规则、判断规则对应的符号以及结果值的配置功能，通过这样配置具体的治疗判断规则。

7.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述限额约定模块提供的理赔限额规则配置功能中，配置限额项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，限额项目包括床位费、陪护费、挂号费、依据根据险种要求需要配置限额约定的其他费用，规则类型包括约定限额、特殊项目处理等，规则内容表示具体限额内容。

8.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述特殊项目处理模块提供的特殊项目理赔规则配置功能中，配置特殊项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，特殊项目包括安装假肢、假牙、假眼、残疾、孕产相关诊疗、责免用药和诊疗，规则类型包括赔付比例、约定限额、责任外剔除，规则内容表示具体比例值。

9.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，还包括理算计算，将配置的所有规则进行脚本语言化处理并存储，当需要进行案件理算时，通过脚本语言解释器进行实时动态加载并按相应的规则进行理算计算，得到理算结果。

10.一种非车险案件的理算规则配置方法，其特征在于，所述方法采用权利要求1-9任一项所述的非车险案件的理算规则配置系统，包括以下步骤：

技术总结
本发明公开了一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法，包括险种配置模块、判责规则配置模块、理算规则配置模块、限额约定模块、特殊项目处理模块，险种配置模块用于提供险种配置功能，配置的险种被保存到公共险种规则库或个人险种规则库，并通过列表形式显示；判责规则配置模块用于为险种提供判责规则配置功能；理算规则配置模块用于提供每次治疗理算规则和整案规则的配置功能；限额约定模块用于提供理赔限额规则配置功能；特殊项目处理模块用于提供特殊项目理赔规则配置功能，通过这些配置功能用户能够配置满足各类保险产品的理算规则，且提升案件理算效率。

技术研发人员：杨章岳,陈锡兰
受保护的技术使用者：杭州米数科技有限公司
技术研发日：
技术公布日：2024/1/13