多腔室心内起搏系统的制作方法

本公开涉及可植入医疗设备系统以及用于控制心内起搏设备的监测功能和治疗递送功能的相关联方法。

发明背景

可植入心脏起搏器通常放置在皮下袋中并且耦合至携带定位在心脏中的起搏电极和感测电极的一根或多根经静脉的医疗电引线。皮下植入的心脏起搏器可以是耦合至一根医疗引线用于将电极定位在一个心脏腔室、心房或心室中的单个腔室起搏器，或者耦合至两根引线用于将电极布置在心房和心室腔室两者中的双腔室起搏器。多腔室起搏器也是可用的，所述多腔室起搏器可以耦合至三根引线以用于将用于起搏和感测的电极布置在一个心房腔室以及右心室和左心室两者中。

起搏器的起搏模式通常由三字母代码或四字母代码指定。第一个字母可以是针对心房的“a”，针对心室的“v”或者针对双腔室(心房和心室)的“d”，以指示对哪个(哪些)腔室进行起搏。第二个字母通过“a”、“v”或“d”再次指定来指示对哪个(哪些)腔室进行感测。第三个字母指示当感测到心脏事件时起搏器如何作出响应。例如，感测心脏事件可以触发起搏脉冲并且由字母“t”指示，或者感测心脏事件可以抑制起搏脉冲并且由字母“i”指示。在一些情况中，感测心脏事件可以根据是在哪个腔室中感测到事件而触发和抑制起搏脉冲。这种双响应由第三字母“d”指示。

按照这个约定，aai起搏模式在心房腔室中递送起搏脉冲，在心房中感测伴随心房去极化的心房p波，并且当感测到p波时抑制心房起搏脉冲。vvi起搏模式在心室腔室中递送起搏脉冲，感测伴随心室去极化的心室r波，并且当感测到r波时抑制心室起搏脉冲。

一种起搏模式是ddd模式，这种模式包括：在心房和心室腔室两者中的双腔室起搏、在心房和心室腔室两者中的双腔室感测、以及针对感测事件的双响应。例如，所感测到的p波可以以程控房室(av)间期来触发心室起搏脉冲(心房触发型心室起搏)，但是在av间期过程中所感测到的r波抑制心室起搏脉冲。能够执行ddd起搏的可用双腔室起搏器被植入皮下袋中并且耦合至分别携带心房起搏和感测电极以及心室起搏和感测电极的经静脉心房引线和经静脉心室引线，以使双腔室起搏器能够在两个腔室中进行感测和起搏。

第四个字母“r”可以用于指定起搏器的速率响应起搏模式。在速率响应起搏中，响应于指示患者代谢需求的传感器(如，患者活动传感器)而自动地调节起搏速率。aair、vvir或dddr起搏模式被配置成用于通过根据指示患者代谢需求的传感器信号自动地调节起搏较低速率来在所指示的(多个)心脏腔室中提供速率响应起搏。

技术实现要素：

通常，本公开涉及包括至少两个可植入起搏器的可植入医疗设备(imd)系统。根据本文中所公开的技术进行操作的至少一个起搏器感测由另一起搏器递送的远场起搏脉冲并且响应于感测所述远场起搏脉冲而设置起搏逸搏间期。

在一个示例中，本公开提供了一种医疗设备系统，所述医疗设备系统包括第一可植入起搏器和第二可植入起搏器。所述第一可植入起搏器包括感测模块，所述感测模块被配置用于经由一对电极来接收心脏电信号。所述感测模块被配置用于从所述心脏电信号中感测在第一心脏腔室中发生的近场固有心脏事件、在不同于所述第一心脏腔室的第二心脏腔室中发生的远场固有事件、以及远场起搏脉冲。由所述感测模块感测到的所述远场起搏脉冲是由所述第二起搏器在所述第二心脏腔室中递送的起搏脉冲。所述第一可植入起搏器进一步包括控制模块，所述控制模块被配置用于：响应于由所述感测模块感测到的远场起搏脉冲而设置第一起搏逸搏间期；响应于在所述起搏逸搏间期期间由所述感测模块感测到的远场固有事件，允许所述起搏逸搏间期继续，而不重新开始所述起搏逸搏间期；以及控制脉冲发生器在所述第一起搏逸搏间期到期时向所述第一心脏腔室递送心脏起搏脉冲。

在另一示例中，本公开提供了一种由包括第一可植入起搏器和第二可植入起搏器的可植入医疗设备系统执行的方法。所述方法包括：从由所述第一可植入起搏器的感测模块接收到的心脏电信号中感测在第一心脏腔室中发生的近场固有心脏事件、在不同于所述第一心脏腔室的第二心脏腔室中发生的远场固有事件、以及远场起搏脉冲。所述远场起搏脉冲是由所述第二起搏器在所述第二心脏腔室中递送的起搏脉冲。所述方法进一步包括：响应于由所述感测模块感测到的远场起搏脉冲而设置起搏逸搏间期；响应于在所述起搏逸搏间期期间由所述感测模块感测到的远场固有事件，允许所述起搏逸搏间期继续而不重新开始所述起搏逸搏间期；以及控制脉冲发生器在所述第一起搏逸搏间期到期时向所述第一心脏腔室递送心脏起搏脉冲。

在又另一示例中，本公开提供了一种非暂态计算机可读存储介质，所述非暂态计算机可读存储介质存储有一组指令，所述指令在由包括第一起搏器和第二起搏器的可植入医疗设备系统的所述第一起搏器的控制模块的控制模块执行时使所述系统：从由所述第一起搏器的第一感测模块接收到的心脏电信号中感测在第一心脏腔室中发生的近场固有心脏事件、在不同于所述第一心脏腔室的第二心脏腔室中发生的远场固有事件、以及远场起搏脉冲。所述远场起搏脉冲是由所述第二起搏器在所述第二心脏腔室中递送的起搏脉冲。所述指令当由所述控制模块执行时进一步使所述系统：响应于由所述感测模块感测到的远场起搏脉冲而设置起搏逸搏间期；响应于在所述第一起搏逸搏间期期间由所述感测模块感测到的远场固有事件，允许所述起搏逸搏间期继续而不重新开始所述起搏逸搏间期；以及控制所述第一起搏器的脉冲发生器在所述第一起搏逸搏间期到期时向所述第一心脏腔室递送心脏起搏脉冲。

本发明内容旨在提供本公开中描述的主题的概述。本发明内容并不旨在提供对以下附图和说明内详细描述的装置和方法的独有或详尽解释。在以下附图和说明书中阐述了一个或多个示例的进一步细节。

附图说明

图1是概念图，展示了可以用于感测心脏电信号并向患者的心脏提供治疗的心内起搏系统。

图2a是心内起搏器的概念图。

图2b和图2c是心内起搏器的替代性实施例的概念图。

图3是图2a、图2b和图2c中所示的心内起搏器的示例配置的功能框图。

图4是心内起搏器的自配置操作模式的概念图。

图5是均能够根据存在或不存在另一个起搏器而自动地配置单操作模式和双操作模式的心内心房起搏器和心内心室起搏器两者的操作的流程图。

图6是根据一个示例的包括在心内起搏器中的感测和起搏控制模块的功能框图。

图7是描绘右心房和右心室心内起搏器当配置在双操作模式中时的操作的时序图。

图8是一种用于由心内心室起搏器控制心室起搏的方法的流程图。

图9是包括多个自配置心内起搏器和其他心外可植入医疗设备的imd系统的另一个示例的概念图。

具体实施方式

本文公开了一种包括自配置imd的可植入医疗设备(imd)系统。在各示例中，所述imd系统包括自配置心内起搏器，所述心内起搏器不要求经静脉引线但是能够通过自配置操作模式以协作的方式提供多腔室监测和/或治疗递送功能，如双腔室ddd(r)起搏。

所述系统中所包括的心内起搏器具有控制模块，所述控制模块响应于确认存在植入患者体内的其他imd而对起搏器操作模式进行自配置，以便提供心内起搏器与一个或多个其他植入医疗心内起搏器和/或其他imd之间的协作且高效的操作。当多于一个心内起搏器存在时，每个起搏器都可以对其操作模式进行自配置以使能够由分开的心内起搏器以协作的方式实现多腔室感测和/或治疗递送功能。

定位在植入袋中并且耦合至经静脉的心房引线和心室引线的双腔室起搏器可以根据患者需求而被程控为aai(r)、vvi(r)或ddd(r)模式。双腔室起搏器能够控制在心房腔室和心室腔室两者中递送起搏脉冲，因为所述起搏器将接收来自两个腔室的感测事件信号并使用定位在两个腔室中的电极控制何时将关于感测事件的起搏脉冲递送至两个腔室。换言之，双腔室起搏器知道在心房起搏通道和心室起搏通道两者中何时发生感测事件和起搏事件两者，因为所有感测和起搏控制都发生在一个设备中，即，双腔室起搏器。

已经引入了被适配成用于完全植入心脏腔室内的心内起搏器。去除静脉引线、心内引线具有若干优点。例如，可以消除与从皮下起搏器袋经静脉延伸至心脏中的引线相关联的干扰所导致的复杂性。其他并发症(如“旋弄综合征(twiddler'ssyndrome)”)导致通过使用心内起搏器而消除引线与起搏器的断裂的或较差的连接。

当在植入起搏器的腔室中感测到固有事件时，心内起搏器可以通过递送起搏脉冲并且抑制起搏来以单腔室模式(例如，aai或vvi)操作。虽然一些患者可能仅要求单腔室起搏和感测，具有av传导缺陷的患者可能要求能够采用ddd起搏模式的起搏系统提供心房同步的心室起搏。如本文所讨论的，一种imd系统包括心内起搏器，所述心内起搏器被配置成用于确认患者体内是否存在另一个imd并且基于存在或不存在所述(多个)其他imd而从多个自配置操作模式中自配置其自身的操作模式。当存在两个或更多个心内起搏器时，用于配置对一个起搏器的操作与另一个起搏器的操作进行协作的操作模式的能力使两个起搏器能够以有效且高效的方式执行多腔室监测和治疗递送操作，例如，ddd起搏。

图1是概念图，展示了可以用于感测心脏电信号并向患者心脏8提供治疗的心内起搏系统10。imd系统10包括右心房(ra)心内起搏器12和右心室(rv)心内起搏器14。起搏器12和14被示出为经导管的心内起搏器，其被适配成完全植入心脏8的心脏腔室内，例如，完全在rv内、完全在左心室(lv)内、完全在ra内或者完全在左心房(la)内。在图1的示例中，起搏器12沿着ra的心内膜壁(例如，沿着ra侧壁或ra隔膜)定位。起搏器14沿着rv的心内膜壁(例如，接近rv心尖)定位。然而，本文公开的技术不限于图1的示例中所示的起搏器位置，并且其他位置和彼此相对位置是可能的。

起搏器12和14尺寸上减小并且通常为圆柱形状，以使能够经由递送导管经静脉植入。在其他示例中，起搏器12和14可以定位在心脏8内部或外部任何其他位置处，包括心外膜位置。例如，起搏器12可以定位在右心房或左心房外部或内部，以便提供对应的右心房或左心房起搏。起搏器14可以定位在右心室或左心室外部或内部，以便提供对应的右心室或左心室起搏。

起搏器12和14各自能够产生电刺激脉冲(即，起搏脉冲)，所述电刺激脉冲经由起搏器的外壳上的一个或多个电极被递送至心脏8。ra起搏器12被配置成用于使用基于外壳的电极来感测ra中的心内电描记图(egm)信号并递送ra起搏脉冲。rv起搏器14被配置成用于使用基于一个或多个外壳的电极来感测rv中的egm信号并递送rv起搏脉冲。

取决于个体患者需求，ra起搏器12可以首先被植入，并且可以在患者产生对心室起搏的需求之后(例如，如果患者出现av传导缺陷)稍后植入rv起搏器14。在其他示例中，患者可以先接收rv起搏器14并稍后接收ra起搏器12，或者患者可以在同一植入手术中接收ra起搏器12和rv起搏器14两者。

ra起搏器12和rv起搏器14被配置成用于检测存在(或不存在)另一个起搏器并且基于是否存在所述另一个起搏器而自动地选择单操作模式或双操作模式。ra起搏器12和rv起搏器14中的每一个都包括控制模块，所述控制模块控制由对应起搏器执行的功能。控制模块被启用以响应于存在或不存在所述另一个起搏器而对单或双操作模式进行自配置。

如以下将更详细描述的，每个起搏器12和14包括当对操作模式进行自配置时被自动启用或禁用的特征和能力。在一些情况中，由起搏器控制模块基于存在或不存在其他类型的植入医疗设备(如，可植入复律除颤器(icd)、可植入ecg监测器或其他心脏监测或治疗递送设备)而自动地调节操作模式。

起搏器12和14各自能够与外部设备20进行双向无线通信。外部设备20可以是医疗设施中由临床医生或其他使用者使用的编程器、位于患者家中的监测器、或者手持式设备。外部设备20的方面通常可以对应于在美国专利号5,507,782(凯尔瓦(kieval)等人)中公开的外部编程/监测单元，所述专利由此通过引用以其全文结合在此。

外部设备20使用适当寻址目标起搏器12和14的通信协议来确认与ra起搏器12的无线射频(rf)通信链路22以及与rv起搏器14的无线rf通信链路24。在美国专利号5,683,432(德克(goedeke)等人)中总体上公开了一种可以植入系统10中的示例rf遥测通信系统，所述专利由此通过引用以其全文结合在此。

外部设备20可以用于从起搏器12和14中检索数据并且用于将数据发送至起搏器12和14。检索数据的示例包括生理信号(如ra或rvegm信号)、治疗递送数据(如，起搏频率历史、设备诊断测试结果、当前操作模式和控制参数)或者由起搏器存储的其他数据。

发送至起搏器12和14的数据可以包括可程控控制参数。自配置控制模块可以确认哪些可程控控制参数和相应的设置可供用户使用以基于所选的操作模式进行程控。起搏器12或14可以例如响应于来自外部设备20(如，显示与操作模式相关的用户可程控参数和设置的外部设备20)的询问命令将操作模式数据传输至外部设备20。

起搏器12和起搏器14可以或可以不被配置成用于彼此直接通信。例如，ra起搏器12和rv起搏器14两者都不被配置成用于发起与其他设备的rf通信会话。起搏器12、14两者都可以被配置成用于周期性地“监听”来自外部设备20的有效“唤醒”遥测信号并对其自身的遥测模块上电以响应于有效遥测信号建立通信链路22或24(或者如果未接收到有效遥测信号则返回至“睡眠”)。然而，起搏器12和14可以不被配置成用于将“唤醒”信号传输至另一个起搏器以发起通信会话。在其他示例中，起搏器12和14可以被配置成用于彼此进行通信，但是为了保持心内起搏器的电池寿命，可以使通信最小化。这样，在ra起搏器12与rv起搏器14之间可能不会在连续的基础上发生通信以用于当另一个起搏器感测到心脏事件时或者当其递送起搏脉冲时进行通信。

皮下植入的双腔室起搏器通常耦合至携带定位在ra和rv两者中的电极的经静脉引线。当起搏器耦合至定位在两个腔室中的电极时，p波感测信号和r波感测信号可用于以与感测事件协作的方式控制心房和心室起搏脉冲两者。在图1的系统10中，ra起搏器12和rv起搏器14可能不被启用以通过无线rf遥测在连续的基础上进行通信。在一个心脏腔室(ra或rv)中的起搏器不接收从另一个心脏腔室中的另一个起搏器直接传输而来的、指示所述另一个起搏器何时已感测到心脏事件或者其何时已经递送了起搏脉冲的通信信号。然而，根据本文公开的技术，rv起搏器14可以被配置成用于感测来自rvegm信号的远场(ff)p波和ff心房起搏脉冲。rv起搏器14可以因此被启用以间接地确定ra起搏器12何时递送起搏脉冲和/或ra起搏器12何时最可能感测到p波。同样地，ra起搏器12可以被配置成用于感测ff心室事件，包括r波和/或心室起搏脉冲。

如本文将描述的，在双操作模式中，两个起搏器12和14可以被配置成用于确定起搏脉冲是否被另一个起搏器递送和/或诱发的或固有的事件何时已被另一个起搏器感测到从而使得两个单独的起搏器12和14可以以相干的协作的方式操作以递送双腔室起搏。以此方式，在不要求在连续的基础上在两个起搏器12与14之间的直接通信(例如，有线信号或无线rf通信信号)的情况下，通过两个分开的心内起搏器12和14的操作实现ddd(r)起搏模式。

两个起搏器12和14中至少第一个起搏器的控制模块被配置成用于确定第二起搏器何时感测到事件和/或基于由第一起搏器的感测模块产生的感测事件信号递送起搏脉冲。除了协作双腔室起搏之外，所述自配置操作模式基于存在或不存在所述另一个起搏器或另一个植入设备而将其他起搏器功能的状态设置为启用、禁用或以其他方式被调节。

图2a是可以对应于图1中所示的ra起搏器12或rv起搏器14的心内起搏器100的概念图。起搏器100包括沿着起搏器100的外壳150间隔开的用于感测心脏egm信号和递送起搏脉冲的电极162和164。电极164被示出为从起搏器100的远端102处延伸的尖端电极，并且电极162被示出为沿着外壳150的中间部分(例如，相邻近端104)的环形电极。远端102被称为“远”是因为当其前进穿过递送工具(如，导管)时其被期望为前端并且被放置抵靠目标起搏位点。

电极162和164被定位在对应的近端104和远端102上或尽可能地靠近，以增加电极162与164之间的电极间间距。电极162和164形成用于双极心脏起搏和感测的阳极和阴极对。相对更大的电极间间距将增加感测ff信号的可能性，所述ff信号由起搏器100使用以检测在另一个心脏腔室中存在另一个起搏器和/或协作与另一个心脏腔室中的起搏或感测事件的起搏脉冲递送。例如，当起搏器100用作rv起搏器时电极162与164之间增加的电极间间距将提高可靠地感测ffp波的可能性。

在替代性实施例中，起搏器100可以包括两个或更多个环形电极、两个尖端电极和/或沿着起搏器外壳150暴露的用于向心脏8递送电刺激并感测egm信号的其他类型的电极。电极162和164可以是(不限于)钛、铂、铱或者其合金，并且可以包括如氮化钛、氧化铱、氧化钌、铂黑等低极化涂层。电极162和164可以被定位在沿着起搏器100的除了所示出的位置的位置处。

外壳150由生物相容性材料(如不锈钢或钛合金)形成。在一些示例中，外壳150可以包括绝缘涂层。绝缘涂层的示例包括聚对二甲苯、尿烷、聚醚醚酮(peek)、或聚酰亚胺等。整个外壳150可以是绝缘的，但是仅电极162和164是非绝缘的。在其他示例中，整个外壳150可以充当电极，而不是提供如电极162的局部电极。

外壳150包括控制电子设备子组件152，所述控制电子设备子组件容纳用于感测心脏信号、产生起搏脉冲并控制起搏器100的治疗递送和其他功能的电子设备。外壳150进一步包括电池子组件160，所述电池子组件向控制电子设备子组件152提供电力。电池子组件160可以包括共同转让的第8,433,409号美国专利(约翰逊(johnson)等人)以及第8,541,131号美国专利号(伦德(lund)等人)中所公开的电池的特征，所述两个专利的全部内容通过引用以其全文结合在此。

起搏器100可以包括一组固定齿166用于将起搏器100固定至患者组织，例如通过与心室骨小梁相互作用。固定齿166可以被配置成用于将起搏器100锚定，从而将电极164定位成操作地邻近靶标组织，以便递送治疗电刺激脉冲。可以采用许多种类型的有源和/或无源固定构件来将起搏器100锚定或稳定在植入位置中。起搏器100可以包括如在共同转让的、预授权的公开美国2012/0172892(格鲁巴茨(grubac)等人)中公开的一组主动固定齿，所述公开由此通过引用以其全文结合在此。

起搏器100可以进一步包括递送工具接口158。递送工具接口158位于起搏器100的近端104，并且被配置成用于连接至用于在植入手术期间将起搏器100定位在植入位置处(例如，在心脏腔室内)的递送设备(比如，导管)。

尺寸缩小的起搏器100使能够完全植入心脏腔室中。在图1中，ra起搏器12和rv起搏器14可以具有不同的尺寸。例如，ra起搏器12的体积可以例如通过减小电池尺寸而比起搏器14要小，以适应植入较小的心脏腔室中。这样，应认识到的是，起搏器100的尺寸、形状、电极位置或其他物理特性可以根据其将被植入的心脏腔室而被调整。

图2b是心内起搏器110的替代性实施例的概念图。起搏器110包括外壳150、控制组件152、电池组件160、固定构件166和沿着远端102的电极164，并且可以包括如以上结合图2a所描述的沿着近端104的递送工具接口158。起搏器110被示出为包括沿着延伸部165延伸离开外壳150的电极162’。这样，延伸部165可以耦合至外壳150以将电极162’定位在距离远端尖端电极164增加的电极间距离处，而不是携带沿着外壳150的一对电极，这限制了最大可能的电极间间距。参照2014年7月17日临时提交的通过引用以其全文结合在此的美国专利申请号62/025,690，例如，具有在电极之间的增加的电极间间距的心内起搏器。

图2c是心内起搏器120的替代性实施例的概念图，其具有耦合至起搏器外壳150的远端102的延伸部165，用于将远端电极164’延伸远离沿着接近近端104或在近端104处的外壳150定位的电极162。图2b和图2c中示出的延伸部165是将电极162’(图2b)或电极164’(图2c)电耦合至起搏器电路的绝缘导电体。具有用于增加电极间间距的绝缘、导电延伸部165的起搏器120通常可以对应于在共同转让的、预授权的美国公开号2013/0035748(邦纳(bonner)等人)中公开的可植入设备和软导体，所述专利由此通过引用以其全文结合在此。

图3是图2a中示出的起搏器100(或图2b和图2c中的起搏器110或120)的示例配置的功能框图，并且通常可以对应于包括在ra起搏器12和rv起搏器14两者中的功能电路。起搏器100包括脉冲发生器202、感测模块204、控制模块206、存储器210、遥测模块208和电源214。

如本文使用的，术语“模块”指代专用集成电路(asic)、电子电路、执行一个或多个软件或固件程序的处理器(共享、专用或群组)和存储器、组合逻辑电路或提供所描述的功能的其他适合部件。采用来实施在本文中所公开的功能的软件、硬件和/或固件的特定形式将主要由在起搏器中所采用的特定系统架构来确定。在考虑到本文中的公开的情况下，在任何现代imd的背景下提供软件、硬件、和/或固件以完成所述功能在本领域技术人员的能力之内。

ra起搏器12和rv起搏器14可以包括如由图3中所示的起搏器100所表示的类似模块；然而，应当理解的是，可以根据如在此公开的单独的ra起搏器12和rv起搏器14的功能对所述模块进行配置。例如，当起搏器100是ra起搏器12时，控制模块206被启用以对本文公开的ra起搏器的单操作模式和双操作模式进行自配置。同样地，当起搏器100是rv起搏器14时，控制模块206被启用以对本文公开的rv起搏器的单操作模式和双操作模式进行自配置。满足如本文公开的定位在不同心脏腔室中的心内起搏器的所描述功能所必需的各模块的硬件、固件或软件的适配应被理解为包括在各模块中。

归因于在此的起搏器100的功能可具体化为一个或多个处理器、控制器、硬件、固件、软件或它们的任何组合。将不同的特征描绘为特定电路或模块旨在突显不同的功能方面并且不一定暗示这种功能必须由分开的硬件或软件部件或由任何特定的架构来实现。而是，与一个或多个模块、处理器或电路相关联的功能可以由分开的硬件或软件部件来执行、或者集成在共同的硬件或软件部件中。例如，由起搏器100执行的起搏控制操作可以在控制模块206中实现，所述控制模块206执行存储在相关联的存储器210中的指令并且依赖于来自感测模块204的输入。

脉冲发生器202生成电刺激信号，所述电刺激信号经过电极162和164被递送至心脏组织。电极162和164可以是如图2a中所示的基于外壳的电极，但是一个或两个电极162和164可以替代性地由结合图2b和图2c所描述的延伸远离起搏器外壳的绝缘、导电体携带。

脉冲发生器202可以包括一个或多个电容器以及将所述(多个)电容器充电至程控起搏脉冲电压的充电电路。在合适的时间上，如由包括在控制模块206中的起搏定时和控制电路所控制的，电容器耦合至起搏电极162和164以对电容器电压进行放电并由此递送起搏脉冲。在以上并入的美国专利号5,597,782(凯尔瓦(kieval)等人)以及在共同转让的美国专利号8,532,785(克拉奇菲尔德(crutchfield)等人)中总体上公开的起搏电路可以实现在起搏器100中从而在控制模块206的控制下将起搏电容器充电至预定的起搏脉冲幅度并递送起搏脉冲，所述专利通过引用以其全文结合在此。

控制模块206控制脉冲发生器202以根据存储在存储器210中的程控治疗控制参数响应于起搏定时间期的到期而递送起搏脉冲。控制模块206基于确认是否存在另一个起搏器来对操作模式进行自配置。在给定的操作模式内，可获得一个或多个起搏模式，每个起搏模式由一组适当的控制参数定义。在控制模块206中所包括的起搏定时和控制电路设置各种定时间期(经常被称为逸博间期)，用于控制起搏脉冲相对于起搏或感测事件的定时。当起搏定时间期到期时，递送起搏脉冲。如果在起搏定时间期过程中感测到心脏事件，则所调度的起搏脉冲可能被抑制，并且起搏定时间期可能重新开始。

例如，ra起搏器12(图1)可以通过响应于固有感测p波或心房起搏脉冲开始较低速率起搏逸博间期来进行操作。如果在感测下一个固有p波之前逸博间期已到期，则递送心房起搏脉冲。如果感测模块204感测到固有p波，则重新开始逸博间期。类似地，rv起搏器14(图1)可以响应于固有感测r波或心室起搏脉冲来设置较低速率起搏逸博间期。如果逸博间期到期，则由脉冲发生器202递送心室起搏脉冲。如果在任何可适用的消隐间期或不应间期之外的逸博间期过程中感测到r波，则重新开始逸博间期。

感测模块204包括用于接收跨电极162和164产生的心脏egm信号的心脏事件检测器。当egm信号越过心脏事件检测器的感测阈值(其可以是自动调节感测阈值)时，感测模块204感测心脏事件。响应于感测阈值越限，感测模块204将感测事件信号传送至控制模块206。ra起搏器12可以被程控具有适合用于感测伴随心房去极化的p波的感测阈值。rv起搏器14可以被程控具有适合用于感测伴随心室去极化的r波的感测阈值。

本文所使用的术语“感测心脏事件”或“感测事件”指代由感测模块204响应于egm信号越过感测阈值(其可以是幅度阈值、频率阈值、转换速率阈值或其任何组合)而感测到的事件。感测心脏事件可以包括固有事件和诱发事件，两者都还可被称为“去极化事件”，因为固有感测心脏事件和诱发感测心脏事件两者都与心肌去极化相关联，分别为心肌的固有去极化或起搏诱发去极化。固有事件是在不存在起搏脉冲的情况下出现在心脏中的事件。固有事件包括固有p波(如源自心脏的窦房结的窦性p波)和固有r波(如经由房室结从心房传导的窦性r波)。固有事件还可以包括非窦性固有事件，如从心脏中固有地发生但在本源上异常的房性期前收缩(pac)或室性期前收缩(pvc)。

感测固有事件可以包括近场(nf)事件和远场(ff)事件。nf事件是发生在心脏腔室中的事件，双极性感测电极162和164定位在所述心脏腔室中。ff事件是发生在不同心脏腔室中的事件，电极162和164未定位在所述心脏腔室中。如本文所描述的，起搏器100可以感测nf事件和ff事件，以用于监测患者的心脏和/或用于控制起搏脉冲递送。这样，感测模块204可以包括用于感测nf事件并将nf感测事件信号提供给控制模块206的nf感测通道222以及用于感测ff事件并将ff感测事件信号提供给控制模块206的ff感测通道224。

例如，ra起搏器12可以感测nfp波和ffr波两者。p波感测阈值可以由nf感测通道222使用，并且不同的r波感测阈值可以由ff感测通道224使用并应用于由电极162和164接收的同一egm信号以便以不同方式感测nfp波和ffr波。阈值可以应用于信号幅度或其他波形形态特征以区分nf信号和ff信号。此外或替代性地，不同的感测窗、不应窗和/或消隐间期可以由控制模块206应用以基于定时在nfp波与ffr波之间进行辨别。例如，不应间期或消隐间期可以由ra起搏器控制模块206遵循p波感测事件信号或心房起搏脉冲进行设置，从而使得在不应间期或消隐间期过程中感测到的任何事件可以被标识为ffr波并且不被用于重置较低速率起搏逸博并因此被忽略以便确定心房固有速率和用于控制心房起搏。替代性地，感测的ffr波还可以用于设置逸博间期，以用于控制下一个心房起搏脉冲的定时。感测的ffr波可以由ra起搏器用于监测目的，如，监测心房与心室之间的av传导时间。

远场p波可以存在于由rv起搏器14感测到的心室egm信号上。ffp波的幅度通常比nfr波小得多，并因此可基于幅度与r波进行区分。r波感测阈值可以被设置得大于预期ffp波幅度，从而使得当由电极162和164接收的egm信号越过nf感测通道22中的r波感测阈值时，r波被感测到。ffp波可以由rv起搏器的ff感测通道224使用与nfr波感测阈值不同的感测阈值来感测，并且可选地使用由控制模块206应用的指定的p波感测窗。如以下进一步描述的并且如在以上并入的于2014年7月17日临时提交的美国专利申请号62/025,690中总体上公开的，可以由控制模块206使用从ff感测通道224接收的ffp波感测信号来递送心房同步的心室起搏。

如以上所指示的，由感测模块204感测的事件可以包括诱发事件。诱发事件是伴随由起搏脉冲引起的心肌组织去极化的信号。可以对诱发事件进行感测以便验证起搏脉冲的夺获。例如，ra起搏器12可以被配置成用于递送ra起搏脉冲、在起搏脉冲期间中设置消隐间期以防止感测模块202由于起搏脉冲而饱和、然后设置夺获检测窗。在夺获检测窗期间感测的p波被感测为诱发p波并且证明起搏脉冲成功夺获心房。ra起搏器12可以感测固有p波和诱发p波两者。还可以由ff感测通道224来感测通过由rv起搏器14递送心室起搏脉冲引起的ff诱发r波。可以由rv起搏器14中的ff感测通道224来感测由ra起搏器12递送的心房起搏脉冲引起的ff诱发p波。

感测事件可以进一步包括对由另一个心脏腔室中的心内起搏器递送的起搏脉冲的感测。例如，由ra起搏器12递送的ra起搏脉冲关于由rv起搏器14的感测模块204接收的心室egm信号可以具有相对较高的幅度。类似地，由rv起搏器14递送的rv起搏脉冲可以表现为关于有ra起搏器12接收的raegm信号的ff信号。感测模块204可以产生被配置成用于产生ff起搏脉冲感测信号，所述ff起搏脉冲感测信号被传送至控制模块206，从而使得一个起搏器可以标识另一个心脏腔室中的另一个起搏器已经递送起搏脉冲的时间。

例如，在rv起搏器14中，感测模块204的ff感测通道224可以被配置成用于感测ff心房起搏脉冲。如以下更详细描述的，被提供给控制模块206的ff心房起搏脉冲感测信号用于在心房同步的心室起搏期间控制心室起搏脉冲的定时。取决于感测模块204的频率特性以及起搏器12和14及其对应电极的相对取向，ra起搏脉冲可以或可以不被rv感测模块204感测到。

感测模块204可以包括多个感测通道，用于有意地感测nf事件和ff事件两者，包括nf和ff固有事件、nf和ff诱发事件、以及ff起搏脉冲事件。通过有意地感测ff事件，控制模块206可以控制起搏器100以便以协作的方式利用另一个心脏腔室中的起搏器进行操作。

例如，rv起搏器14可以包括用于感测nfr波的nf通道222以及用于感测由ra起搏器12递送的ff心房起搏脉冲和/或ffp波的ff通道224。nf和ff感测通道222和224可以具有不同的带通频率和不同的感测阈值。ff感测通道224可以包括一个或多个心脏事件检测器或用于单独地感测不同的ff事件(例如，ffp波和ff心房起搏脉冲)的“子通道”。跨电极162和164采集的相同的egm信号应用于所有的感测通道，但是基于不同的带通频率以及被选择用于增强期望的nf或ff事件的感测的感测阈值来感测不同的事件。

响应于感测阈值越限，感测模块204将感测事件信号传送至控制模块206。感测事件信号可以包括ff起搏脉冲感测事件信号、ffr波或p波感测事件信号(例如，在rv起搏器14情况下的ffp波和在ra起搏器12情况下的ffr波)、以及nfr波或p波感测事件信号(在rv起搏器14情况下的nfr波和在ra起搏器12情况下的nfp波)。

控制模块206使用感测事件信号来采用期望起搏模式控制脉冲发生器202，如以下更详细所述。此外或替代性地，ff起搏脉冲感测事件信号可以由控制模块206使用以确认在另一个心脏腔室中存在心内起搏器。

存储器210可以包括计算机可读指令，这些计算机可读指令在由控制模块206执行时，使控制模块206执行贯穿本公开归因于起搏器100的各种功能。计算机可读指令可以被编码在存储器210内。存储器210可以包括任何非暂时性计算机可读存储介质，包括任何易失性介质、非易失性介质、磁性介质、光学介质或电介质，诸如随机存取存储器(ram)、只读存储器(rom)、非易失性ram(nvram)、电可擦除可编程rom(eeprom)、快闪存储器、或其他数字介质，唯一的例外是瞬时传播信号。存储器210存储由控制模块206使用以控制由脉冲发生器202根据当前配置的操作模式来递送起搏脉冲的定时间期、计数或其他数据。

起搏器100可以进一步包括用于产生被传送至控制模块206的患者活动信号的加速度计212。加速度计212可以被具体化为用于产生与身体运动相关的信号的压电晶体。在2014年2月6日提交的美国专利申请序列号14/174,514(尼科尔斯基(nikolski)等人)中总体上公开了在心内设备中使用加速度计来获得患者活动数据，所述专利通过引用以其全文结合在此。

加速度计信号用于确定传感器指示速率(sir)，所述sir用于设置起搏逸博间期以用于控制起搏速率从而满足患者的代谢需求。在单腔室起搏模式期间的心房起搏逸博间期或心室起搏逸博间期初始地根据程控的较低或基础起搏速率被设置以提供心动过缓起搏。较低的或基础起搏速率可以被自动地调节以基于指示患者代谢需求的感测信号(如，来自加速度计212的信号)提供速率响应起搏。在美国专利号7,031,772(康戴尔(condie)等人)中总体上公开了使用用于提供速率响应起搏的患者活动信号，所述专利由此通过引用以其全文结合在此。

此外或替代性地，由加速度计212产生的信号可以由控制模块206用来检测另一个心脏腔室的运动以用于监测目的。例如，当起搏器100被定位在ra(如图1的ra起搏器12)中时，在心室收缩射血阶段开始时由于心室收缩引起的关于加速度计信号的运动伪像可以被标识为用于感测作为心室去极化的证明的ffr波的替代。在起搏的或感测的心房事件与从加速度计信号中标识的替代心室去极化信号之间的时间间期可以被测量为av传导时间并且用于由ra起搏器12进行av传导时间监测。如下所述，由ra起搏器12进行的av传导时间监测可以在单操作模式期间被启用以基于增加的av传导时间确定对rv起搏器14的需求。

电源214根据需要向起搏器100的其他模块和部件中的每一个提供电力。控制模块206可以执行功率控制操作，以便控制何时向各个部件或模块供电以执行各种起搏器功能。电源214可以包括一个或多个能量存储设备，比如，一个或多个可再充电电池或不可再充电电池。为清楚起见，图3中未示出电源214与其他起搏器模块和部件之间的连接。

遥测模块208包括收发器以及用于经由射频(rf)通信链路发射和接收数据的相关联的天线。与外部设备20(图1)的rf通信可以发生在医疗植入通信服务(mics)频带、医疗数据服务(meds)频带或其他频带中，包括但不限于针对蓝牙和ieee802.11b/g/n标准的2.4ghz工业、科学和医疗(ism)频带。遥测模块208可以能够与外部设备20在宽范围的距离(例如，高达约10米)之上进行双向通信。在其他示例中，遥测通信可能要求使用放置在起搏器100附近的编程头部以促进数据传送。

图4是包括在imd系统(如图1的系统10)中的心内起搏器100的自配置操作模式的概念图300。imd系统10包括至少一个心内起搏器100，并且可以包括两个或更多个心内起搏器，例如，ra起搏器12和rv起搏器14以及lv起搏器。每个起搏器可以被完全植入心脏腔室内并且因此能够使用双极电极(例如，电极162和164)在单腔室中递送心脏起搏。在一些示例中，imd系统包括至少一个心内起搏器，并且可以包括一个或多个其他心内监测或治疗递送设备，如icd或皮下ecg监测器。

第一心内起搏器100被植入并且自配置为单操作模式，如由状态302所指示的。以单模式操作的第一心内起搏器确认是否存在第二心内起搏器。可以基于从外部设备20接收的通知第一起搏器尚未植入第二起搏器的信号来确认存在第二心内起搏器。替代性地，可以基于由第一起搏器100的控制模块204感测ff起搏脉冲信号来确认存在第二心内起搏器。

如果如由过渡304所指示的那样检测到第二起搏器，则第一起搏器在状态306下将其自身重新配置为双操作模式。第二起搏器同样地确认存在第一起搏器并且在状态306中自配置为双操作模式。被植入的第二起搏器可以接收来自外部设备20的指示存在第一起搏器的通知信号。第二起搏器响应于所述命令在状态306下自动地将其自身配置为双操作模式。替代性地，第二起搏器在被植入时可以感测由第一起搏器递送的来自第二起搏器接收的egm信号的ff起搏脉冲并自动地将其自身配置为双操作模式306。

在一个示例中，第一植入设备是ra起搏器12，并且第二植入设备是rv起搏器14。在另一个示例中，第一设备是rv起搏器14，并且第二设备是ra起搏器12。在又另一个示例中，第一植入设备是ra起搏器或lv起搏器，并且第二植入设备是ra起搏器或lv起搏器。

植入第一起搏器与第二起搏器之间的时间可以在患者之间变化。在一些情况中，两个起搏器都可以在同一手术中植入，从而使得两个设备都在植入之后立即或很快进行自配置。在其他示例中，第二起搏器的植入可以发生在第一起搏器之后的多天、多周、多月或者甚至多年。

在一些示例中，第三心内起搏器可以由第一和第二起搏器检测，如由过渡308指示。在状态310中，第一和第二起搏器可以自动地从双模式切换至三模式。同样地，第三心内起搏器将自动地响应于ff感测脉冲或响应于从外部设备接收到的通知基于第一和第二起搏器的检测在三模式310中进行自配置。在一个示例中，三模式使心内起搏器100能够感测一个或两个其他心脏腔室中的ff事件并使用所述ff事件来监测患者的心律和/或基于所述ff事件触发或抑制在植入起搏器100的心脏腔室中递送的起搏脉冲。

在一些情况中，另一个设备(不是心内起搏器)可能已经存在或植入在心内起搏器之后。如果存在除了心内起搏器100之外的另一个imd，则心内起搏器100可以修改其自配置的单模式、双模式或三模式从而以当存在另一个imd时所期望的方式进行操作。这样，单操作模式、双操作模式和三操作模式可以指代使一个、两个或三个心内起搏器能够适当地单独地或与一个或多个其他心内起搏器配合地操作的操作模式。可以基于除了心内起搏器之外存在另一个可植入设备而对单操作模式、双操作模式和三操作模式中的每个模式进行修改。例如，经修改的单操作模式、双操作模式和三操作模式可以禁用心内起搏器功能以消除可以由另一个imd执行的多余的功能并由此保存心内起搏器的电池能量。

在其他示例中，心内起搏器100的经修改的单操作模式、双操作模式和三操作模式可以使特征或功能可用于未被使用的起搏器中，除非存在另一个imd。为了说明，当存在另一个心内起搏器时在单模式中操作或在双模式中操作的心内起搏器100可以在植入icd时将其单模式或双模式修改为包括抗快速性心率失常起搏(atp)递送。可能并不期望由imd系统进行的atp递送，除非去极化能力可用。当icd被添加至imd系统中时，存在的任何心内起搏器可以将其当前操作模式修改为包括atp。

可以从患者体内的imd系统中添加或移除可植入设备。这样，如果三个心内起搏器存在并以三模式310操作，则一个起搏器可以如过渡312所指示的那样被移除或禁用。在一些情况中，植入起搏器可能不会被从患者物理地移除但是可能达到电池最终寿命或者被“关闭”，从而使得其不再在植入imd系统中起作用或不再递送起搏治疗。剩余的两个设备将或者自动地基于egm信号或者通过接收来自外部设备的通知来检测第二设备从系统的移除。剩余的起搏器将在状态306中自配置为双操作模式。如果如由过渡314所指示的那样从系统中移除另一个起搏器，则剩余的起搏器检测所述移除并在状态302中将其自身重新配置为单操作模式。

针对imd系统中所存在的每个心内起搏器，状态302中的单模式、状态306中的双模式、状态310中的三模式等等可以针对给定的起搏器并且针对给定的起搏器组合被唯一地定义。例如，如果ra起搏器12初始存在并且在状态302的单模式中操作，则其可以响应于检测到存在第二起搏器(如，rv起搏器14)重新配置成包括一组特征和控制参数的双操作模式，但响应于检测到存在不同起搏器(如，la起搏器)而切换为包括一组不同的特征和控制参数的不同的双模式。这样，针对可以被引入整个imd系统中的每个心内起搏器，除了一个或多个双操作模式、一个或多个三模式之外可以定义唯一的单操作模式，每个双操作模式是根据植入的第二起搏器的类型和/或位置定义的，每个三模式是根据植入的第三起搏器的类型和位置定义的，诸如此类。

虽然在图4中描绘了存在多达三个可植入起搏器的情况，但是本文公开的方法可以扩展至在四个心脏腔室中的每个心脏腔室中操作的四个心内起搏器，在这种情况下，可以针对每个起搏器定义四模式。每个心内起搏器可以进一步包括当存在其他类型的imd时所使用的自配置的、经修改的操作模式，如，在存在icd的情况下经修改的单操作模式、在存在icd的情况下经修改的双操作模式等。

图5是均能够根据存在或不存在另一个起搏器而自动地配置对应的单操作模式和双操作模式的心内心房起搏器12和心内心室起搏器14两者的操作的流程图400。在一个说明性示例中，在框402处，首先植入心内心房起搏器，如，ra起搏器12。许多患者可能要求心动过缓心房起搏，而由于正常的房室传导不要求心室起搏。心房起搏器最初被配置为单模式，如在框404处所指示的。

心房起搏器12可以由制造商默认地设置为单操作模式或者可以响应于来自程控器(或其他外部设备)的指示心房起搏器是唯一起搏器的通知而自配置为单模式，即，没有其他的心内起搏器被预先或同时植入。单操作模式可以由起搏器特征和控制参数的组合定义，所述控制参数控制心房起搏器的监测功能和心房起搏器的治疗递送功能两者。

例如，在单操作模式中，心房起搏器12可以被配置为如在aai或aair起搏模式中递送心动过缓起搏的单个腔室心房起搏器一样操作。如本文所使用的，“操作模式”指代起搏器的全部功能，其可以包括生理信号监测、心动过缓起搏、一种或多种其他类型的心脏刺激治疗递送(如，atp或心脏再同步治疗(crt))、自诊断测试和其他设备功能。这样，由指示在哪个腔室中递送心动过缓起搏并且在哪个(哪些)腔室中感测心脏事件以用于控制心动过缓起搏脉冲的定时的三个或四个字母序列指定的心动过缓起搏模式是总操作模式的一个方面。一个或多个可程控起搏模式在给定的单或双操作模式内可以是可用的。

在框404处配置的单操作模式中，av传导阻滞监测在一个示例中被开启。av传导阻滞监测通过启用心房心内起搏器来感测ffr波而被开启，以用于测量由控制模块从感测模块接收的nfp波感测事件信号与ffr波感测事件信号之间的时间间隔。ffr波的不存在或延迟是产生av阻滞的指示并且可以指示对心内心室起搏器的需求。av阻滞监测因此可以在框404处在单模式中被启用，即，被“开启”。基于ffr波感测与av阻滞的证明有关的数据可以由心房起搏器存储并且被传输至外部设备(程控器、家庭监测器或如图1中所示的其他外部设备20)，以警告临床医生或其他用户对心室起搏的可能需求。

在框404处配置的单操作模式进一步包括心房(a)心动过缓起搏模式，例如，aai或aair模式。在一些示例中，在单操作模式中未启用除了单个腔室起搏之外的其他治疗。尽管心房起搏器可以被配置成用于在单操作模式中感测ffr波，但是起搏模式被指定为aai(r)模式，因为仅nfp波抑制调度心房起搏脉冲并且仅nfp波或心房起搏脉冲(但并非ffr波)用于开始心房起搏逸博间期。心房起搏器被配置成用于在单操作模式中进行双腔室感测，因为ffr波可以由起搏器感测，即使心房起搏器不接收来自定位在心室中的电极的egm信号。然而，nfp波和ffr波两者的这个“伪”双腔室感测可以不用于心房起搏脉冲的定时和控制中，并且单起搏模式因此被称为aai(r)。

心房起搏器的单操作模式可以附加地包括ff心室起搏脉冲监测(ff心室起博监测开启)。ra起搏器的ff感测通道可以被启用以感测ff心室起搏脉冲，从而检测心内心室起搏器的存在。

在框408处，心室起搏器(如，rv起搏器14)可以被检测到。由心房起搏器检测心室起搏器可以是基于从外部设备接收的遥测信号。替代性地或此外，心房起搏器的单操作模式可以包括心室起搏器基于单操作模式(框404)期间启用的ff心室起搏脉冲监测的自动检测。如果ff心室起搏脉冲被感测到，则可以在框408处基于心室起搏器检测标准确认心室起搏器的检测，例如，在预定时间间期或预定数量的心房心脏周期(pp间期)内的最低要求数量的ff心室起搏脉冲感测事件。如果无心室起搏脉冲被感测到或者心室起搏器检测标准未被满足，和/或没有从外部设备接收到通知信号，则心房起搏器保持在单模式中(框404)。

如在框420处所指示的，可以在任何时间上(在心房起搏器植入之前、与其同时或在其之后)植入心室起搏器(如rv起搏器14)。如果在框408处rv起搏器14被ra起搏器12检测到，则在框410处ra起搏器12自动地将其自身配置为双操作模式。心房起搏器双操作模式可以包括对监测功能和/或治疗递送功能的调节。

例如，因为现在存在心室起搏器，所以出于确定对心室起搏器的需求的目的在单操作模式期间启用的av阻滞监测可以在框410处被禁用或被关闭。因为心室起搏器可用于提供备用(back-up)心室起搏，所以心房起搏器可以根据植入快速性心率失常检测算法监测心房快速性心率失常(at)或心房颤动(af)(at/af检测开启)。除了提供心动过缓起搏之外心房双操作模式还可以启用心房atp治疗(心房atp开启)。在没有心室起搏器存在的情况下，可能并不期望递送心房atp，因为其会导致不规则的室性心律。响应于检测到rv起搏器14，ra起搏器12可以自动地启用at/af检测和心房atp治疗能力。

在双操作模式期间，心房心动过缓起搏可以被配置成用于使用比在用于心动过缓起搏的单模式期间所使用的更高的起搏脉冲幅度和/或脉冲宽度。例如，通过增加被添加至心房起搏夺获阈值的起搏安全裕度来增加心房起搏脉冲幅度。相比于在单操作模式期间所使用的起搏安全裕度，在双操作模式期间可以使用更高的起搏安全裕度。由添加更高的安全起搏裕度所引起的更高心房起搏脉冲幅度促进了由心室起搏器可靠地感测ff心房起搏脉冲。替代性地，在双操作模式期间可以使用固定高度的心房起搏幅度或脉冲宽度，其被期望在心房起搏夺获阈值之上并且容易被心室起搏器感测为具有高可信度的ff起搏脉冲。这样，自配置的双操作模式可以如框410处所指示的包括增加起搏安全裕度或以其他方式设置较高的心房起搏脉冲幅度或脉冲宽度。

当在框410处配置双操作模式时，例如，当来自外部设备的指示双操作模式的下一个询问命令已经被配置并且启用外部设备以显示相关的可程控控制参数时，心房起搏器向程控器或其他外部设备提供信号。例如，即使at/af检测和心房atp被启用，用户仍可以能够使用外部程控器开启或关闭这些特征。当开启时，可以显示相关的可程控控制参数，如at/af检测标准和atp控制参数。

在双操作模式中所包括的一些参数或特征可能是不可程控的参数。例如，增加的心房起搏脉冲幅度可以是固定的参数，从而使得用户可能并非故意地将幅度设置得过低从而被心室起搏器可靠地感测。

在切换至双操作模式之后，心房起搏器可以继续监测心室起搏器的存在。如果心室起搏器不再存在(或运作)，则心房起搏器可以通过返回至框404而返回至单模式。检测到心室起搏器不再存在可以基于接收来自外部设备的通知或者检测来自ff感测通道224的ff心室起搏脉冲感测事件信号的消失。相比于基于感测ff心室起搏脉冲检测rv起搏器14存在所需的时间，无ff心室起搏脉冲感测事件信号的扩展周期时间可能要求确定rv起搏器14不再存在。例如，在ra起搏器控制模块206确定rv起搏器14不再存在之前，可能要求无ff心室起搏脉冲感测事件的至少一天。rv起搏器14可以被配置成用于以大于固有心脏速率的超速起搏速率和/或以每天至少一次的高脉冲输出递送预定数量的起搏脉冲(例如，8个起搏脉冲)，以减小ra起搏器控制模块206确定rv起搏器14不再存在的可能性。类似地，ra起搏器12可以被配置成用于以超速速率和/或增加的脉冲输出递送预定数量的起搏脉冲以减小rv起搏器14不会错误地确定ra起搏器12不再存在的可能性。

当心室起搏器(例如，rv起搏器14或lv起搏器)被植入时(如在框420处所指示的)，可以在框422处初始地判定是否检测到心房起搏器。对心房起搏器的检测可以基于接收来自程控器或外部设备20的遥测通知信号或者基于监测针对ff心房起搏脉冲的出现的心室egm信号。心室起搏器可以被设置为单模式作为默认模式或者双模式作为默认模式。如果在框422处检测到心房起搏器，则心室起搏器在框430处将其自身配置为双操作模式(其可以是维持默认模式的问题)。心室起搏器的双操作模式相比心室起搏器单操作模式可以更改心室起搏器的监测和治疗递送功能两者。

例如，在双模式期间，心室起搏器可以被配置成用于感测ffp波以及ff心房起搏脉冲，所述ffp波可以包括固有的或诱发的p波。心室起搏器可以使用所感测心房事件，包括ff感测心房起搏脉冲和ff感测p波，以用于控制心室起搏脉冲的定时。这样，在框430处配置的心室双操作模式包括启用ff心房起搏脉冲感测。

双操作模式可以包括vvi(r)和vdd(r)起搏模式选项。替代性地，双操作模式可以仅包括vdd(r)起搏模式。在vvi(r)起搏期间，在逸博间期期间感测的nfr波抑制调度心室起搏脉冲并重新开始逸博间期。ff心房感测事件不用于抑制或触发心室起搏脉冲。在vdd(r)起搏模式中，包括ff心房起搏脉冲感测事件和ffp波感测事件的心房ff心房感测事件用于以av间期触发心室起搏脉冲以提供心房同步的心室起搏。心室起搏器的同步化单腔室vdd(r)起搏模式结合心房起搏器的aai(r)起搏模式提供了ddd(r)起搏。通过由心室起搏器中的感测模块204感测ff心房事件，两个分开的心房和心室心内起搏器(例如，起搏器12和14)被启用以提供ddd(r)起搏，以下将更详细地描述所述ddd(r)起搏。

在双操作模式期间，心室起搏器起搏模式可以被程控为vvi(r)模式或vdd(r)模式。当程控为vvi(r)模式(而不是vdd(r)模式)时，由于心房起搏器存在并且在aai(r)模式中操作，ddi(r)模式被实现(而不是vdd(r)模式)。心房起搏器在心房腔室中提供起搏和感测并且响应于nf心房感测事件而抑制心房起搏脉冲。心室起搏器在心室腔室中提供起搏和感测并且响应于nf心室感测事件而抑制心室起搏脉冲。心室起搏器也被启用以感测ff心房事件但不会如其在vdd(r)模式期间所做的一样响应于ff心房感测事件而以av延迟触发心室起搏脉冲。ddi(r)起搏模式对于患有阵发性af的患者是有用的。av间期可以响应于ff心房起搏脉冲感测事件而开始，但是ff非起搏感测事件(即，固有ffp波感测事件)不开始av间期。在ff心房起搏脉冲感测事件不存在的情况下当产生ffp波感测事件信号(对应于固有p波)时，心室起搏器以程控的较低速率或感测器指示的速率间期对心室进行起搏。

由心室起搏器对双操作模式进行自配置可以进一步包括启用由心室起搏器进行心房快速性心率失常/心房颤动(at/af)检测以及基于at/af检测进行自动起搏模式切换，如在框430中所指示的。心室起搏器可以基于由心室起搏器进行的at/af检测在vdd(r)与vvi(r)起搏模式之间自动地切换。

心房起搏器可以被启用以使用nfp波感测检测at/af的存在(如在框410处所指示的)，但是可能不被配置成用于将通信信号发送至心室起搏器以指示已经进行了at/af检测。心室设备可以在双模式期间配置以基于ff心房起搏脉冲感测事件和ffp波感测事件两者的消失来检测at/af。af期间的p波相比于窦性心律期间的p波将具有相对较低的幅度，从而导致p波感测或间歇性p波感测的丢失。在一些情况中，如果p波幅度在af期间足够高，则在af期间，ffp波感测事件信号可以由心室起搏器感测模块以高速率产生。因此，心室起搏器可以被启用以在双操作模式期间基于af检测标准对af进行检测，所述af检测标准可以包括低于最小速率发生的ff感测事件信号、针对预定时间间期的无ff感测事件信号、和/或大于预定起搏模式切换阈值速率的ffp波感测事件信号速率。

替代性地，心房起搏器可以被配置成用于检测af并以特定的速率或序列递送心房起搏脉冲以向心室起搏器发送已经检测到af的信号。心室起搏器响应于以特定的速率或序列感测到ff心房起搏脉冲事件来对af进行检测。

当af由心室起搏器检测到时，控制模块206自动地将vdd(r)起搏模式切换至vvi(r)起搏模式。由ff感测通道224以大于最小速率且低于模式切换阈值速率的速率产生的ff感测事件信号的返回导致心室起搏器控制模块206将起搏模式返回至vdd(r)。以此方式，分开的心房起搏器和心室起搏器可以配合操作以通过当心室起搏器未检测到af时提供心房同步的心室起搏(即，ddd(r)起搏)以及当检测到af时提供ddi(r)起搏来在具有af的患者体内提供双腔室起搏。

心室双操作模式可以包括其他监测功能。例如，可以在框430处启用av传导时间(avct)测试。可以周期性地执行avct测试以判定患者体内的av传导是否完好无损，所述av传导可以具有不同程度的间歇性av阻滞。心室起搏器控制模块206可以周期性地扩展av间期，所述av间期用于控制跟随感测ff心房事件的心室起搏脉冲的定时从而允许固有r波被感测的时间。所感测的ff心房事件(其可以是ff心房起搏脉冲感测事件或ffp波感测事件)与随后感测的nfr波之间的时间间期被确定为av传导时间。

在框430处配置的双操作模式可以进一步包括启用最小心室起搏(mvp)。可以由心室起搏器控制模块206利用在框430处所启用的avct测试根据avct何时在可接受的范围内来控制mvp。如果avct在可接受的正常范围内，则心室起搏器切换至基于心房的起搏，其中，心室起搏被抑制并且仅备用心室起搏脉冲以相对较长的av间期被递送，所述av间期可以是跟随被感测为远场起搏脉冲事件的心房起搏脉冲的长起搏av(p-av)间期或者跟随远场p波感测事件的长感测av(s-av)间期。例如，相比avct不在预定可接受范围内的情况，所述心室起搏模式可以是具有更长av间期的vdd(r)模式。基于心房的起搏使被递送的心室起搏脉冲的数量最少并且促进由心脏的自然传导系统经由av节点进行心室去极化。如果一个或多个备用心室起搏脉冲被递送，或者如果在基于心房的起搏期间avct被确定为比可接受的正常范围长，则心室起搏控制模块以跟随所感测的ff心房事件(ff心房起搏脉冲感测事件或ffp波感测事件)的期望av间期切换至心房同步的心室起搏。以下更详细地描述了由心室起搏器在双操作模式中感测ff心房事件。

周期性地，心室起搏器可以在心房同步的心室起搏期间根据avct测试协议扩展av间期以检测av传导在正常范围内的返回。所述心室起搏器可以响应于avct返回至正常范围而切换回至基于心房的起搏。虽然avct测试和mvp特征可以在心室起搏器的操作模式期间被启用，但是每个特征可以由用户根据个体患者需求可程控地开启或关闭。可以使得用户在程控器或其他外部设备上可访问其他相关的操作参数，例如，用于在心房触发型心室起搏期间对期望的av间期进行程控以用于优化的房室同步以及对相对较长的av间期进行程控以用于在基于心房的mvp期间递送备用心室起搏脉冲。

在双操作模式中，心房起搏器与心室起搏器的组合一起在ddd(r)或ddi(r)模式中操作，即使这两个设备均不向心房和心室腔室两者递送起搏脉冲或者两个设备均不感测心房和心室腔室两者中的nf信号。心室起搏器在aai(r)起搏模式中操作并且心室起搏器在vdd(r)起搏模式或vvi(r)起搏模式中操作，所述vdd(r)起搏模式或vvi(r)起搏模式具有感测ff心房事件的添加功能以提供伪双腔室感测以及针对ff感测事件(心房起搏的感测事件或p波感测事件)的期望响应。两个设备一起在ddd(r)或ddi(r)起搏模式中操作并因此提供完全心内的ddd(r)或ddi(r)起搏系统。

如果在框422处心室起搏器未检测到心房起搏器，则当初始植入时或者在双操作模式期间任何稍后时间上，心室起搏器在框424处自配置为单操作模式。例如，如果心室起搏器针对预定时间间期不再检测到ff心房起搏脉冲或者从外部设备接收指示心房起搏器不再存在的无线遥测通知信号(在框422处)，则心室起搏器在框424处自配置为单操作模式。

在框424处配置的单模式中，心室起搏器的感测模块204可以被启用以感测心室r波，其中，仅vvi(r)是唯一可用的起搏模式。替代性地，感测模块可以被启用以感测心室r波和ffp波，其中，vvi(r)和vdd(r)两个起搏模式都可用。

因此，在单操作模式中，心房同步的心室起搏和使用ffp波感测的心房同步的心室起搏两者都可以是可用的。如上所指示的，基于ffp波感测具有伪双腔室感测的单腔室心室起搏在此被称为vdd(r)，因为在心室中递送的起搏脉冲、近场r波和远场p波分别是使用单腔室设备的单个双极性在心室和心房腔室中感测的，并且提供针对感测事件的双响应。心室起搏脉冲响应于av间期期间的nfr波感测事件信号被抑制，并且心室起搏脉冲响应于ffp波感测事件信号被触发。因此，在单操作模式中，可以使用外部设备20选择两个不同的起搏模式。例如，临床医生或其他用户可以能够将图1中的rv起搏器14程控为vvi(r)模式或vdd(r)。两个选项都可利用相应的可程控治疗控制参数设置而获得，如，用于在vvi(r)起搏模式期间控制心室起搏速率的较低速率以及用于在vdd(r)起搏模式期间控制心房同步的起搏脉冲的av间期。

如果在框422处在单模式期间检测到心房起搏器，则心室起搏器在框430处切换至双模式。心室起搏器可以响应于来自外部设备20的无线遥测信号而检测心房起搏器的存在。替代性地，心室起搏器单操作模式可以包括周期性地或连续地监测ff心房事件以检测ff心房起搏脉并由此检测心房起搏器的存在。

以单模式或双模式操作的心内起搏器(心房或心室起搏器)可以被配置成用于以增加的起搏脉冲输出(例如，增加的脉冲幅度和/或速率)周期性地递送起搏脉冲，以促进由另一个心内起搏器自动地检测起搏器。例如，在框404处自配置为单操作模式的心房起搏器如果针对预定的时间间期还未递送心房起搏脉冲则可以周期性地增加心房起搏脉冲幅度和/或周期性地超速起搏心房。如果针对扩展的时间段由于抑制心房起搏脉冲的持续的心房感测而没有ff心房起搏脉冲被心室起搏器感测到，则心室起搏器可能错误地检测心房起搏器的移除或不存在。类似地，如果针对扩展的时间段由于抑制心室起搏脉冲的心室感测事件而没有ff心室起搏脉冲被心房起搏器感测到，则心房起搏器可能错误地检测心室起搏器的移除或不存在。

这样，每个起搏器可以被配置成用于基于心房较低速率或sir、心室较低速率或sir、或av间期通过缩短适当的起搏定时间期来以大于固有事件的速率周期性地递送起搏脉冲。以短于固有心脏事件间期的间期进行的周期性起搏促进由另一个起搏器进行起搏脉冲的ff感测并由此维持由该另一个起搏器检测一个起搏器的存在。在其他示例中，可以通过以特定的方式改变起搏间期来以特定的序列递送起搏脉冲，从而使得由ff感测通道224产生的ff起搏脉冲感测事件信号可以轻易地被控制模块206标识为另一个起搏器的存在证明。

在各实施例中，被第一起搏器感测为ff起搏脉冲事件的起搏脉冲是由另一个心内起搏器在另一个心脏腔室中递送的治疗起搏脉冲。所述治疗起搏脉冲被第一起搏器感测为ff起搏脉冲事件以用于检测另一个起搏器的存在，与由另一个起搏器传输至第一起搏器的非治疗通信信号相反。

图6是根据一个示例的包括在心内起搏器100中的感测和起搏控制模块的功能框图450。在此说明性实施例中，参照心室心内起搏器(如，被配置成用于感测ff心房起搏脉冲、与固有的或诱发的心房去极化相关联的ff心房p波、以及nfr波的rv起搏器14)对流程图450表示的功能进行描述。应认识到，所述功能可以被适配成用于包括在心房心内起搏器中以用于感测ff心室起搏信号、ffr波和nfp波。

在这个示例中，电极162和164的单个双极性对用于感测ff和nf事件并且用于递送心室起搏脉冲。如以上结合图2b和图2c所描述的，可以通过延伸部增加电极间间距以提高ff信号的感测。跨电极162和164产生的egm信号被宽频带模拟滤波器、前置放大器和数字转换器(dc)电路452接收。电路452的数字输出被提供给三个感测通道454、456和458。

每个感测通道454、456和458可以包括不同的数字滤波器以及心脏事件检测器以用于增强通过每个通道基于幅度阈值越限感测不同的事件。例如，ffp波感测通道456可以配备有与r波感测通道458不同的带通滤波器和感测阈值以促进由对应的感测通道456和458可靠地感测ffp波和nfr波。在其他示例中，ff-p波感测通道456和/或nf感测通道458可以被配置成用于使用除了感测阈值越限之外的其他标准(如，波形形态标准)来感测ffp波和nfr波。当p波感测阈值越限(或其他感测阈值标准被满足)时，ffp波感测通道456产生心房感测(as)信号(在此也被称为ffp波感测事件信号)，所述as信号被传送至起搏定时和控制460。

r波感测通道458产生心室感测(vs)信号(在此也被称为nfr波感测事件信号)，所述vs信号响应于从电路452接收的egm信号越过r波感测阈值而被传送至起搏定时和控制460。如果当前起搏模式为vvi(r)，则vs信号将抑制心室起搏脉冲并重新开始起搏逸博间期。起搏定时和控制460将响应于vs信号而开始较低的速率或sir起搏逸博间期，并且如果在接收到另一个vs信号之前逸博间期已经到期则产生vp信号。所述vp信号被传送至脉冲发生器202(图6中未示出)，从而致使递送心室起搏脉冲。如果当前起搏模式为vdd(r)，则vs信号将抑制心室起搏脉冲并重新开始较低速率或sir起搏逸博间期。如果在较低速率或sir起搏逸博间期到期之前从ffp波感测通道456没有接收到as信号，则递送心室起搏脉冲。如果从ffp波感测通道456接收到as信号，则定时和控制460开始as-v间期以在as-v间期到期时触发心室起搏脉冲递送。如果在as-v间期期间从r波感测通道458接收到vs信号，则起搏定时和控制抑制调度心室起搏脉冲并重新开始较低速率或sir逸博间期。

ff心房起博感测通道454被配置成用于响应于感测ff心房起搏脉冲产生ffap感测信号(在此也被称为ff心房起搏脉冲感测事件信号)。ff心房起博感测通道454可以包括用于传送心房起搏脉冲伪像的频率特性的窄带通滤波器。ff心房起博感测通道454可以被配置成用于基于频率内容、转动速率、幅度、起搏脉冲伪像形态、来自电路452中的前置放大器的超范围信号、电路452中的数字转换器的饱和度或其任何组合来感测心房起搏脉冲。ff心房起博感测通道454可以对应于如在临时提交的美国专利申请号61/984,249中总体上公开的用于感测在另一个心脏腔室中递送的起搏脉冲的装置和方法，所述专利通过引用以其全文结合在此。

如以下结合图7和图8进一步描述的，包括在起搏器控制模块206中的起搏定时和控制460被配置成用于在感测av间期(sa-v间期)与起搏av间期(pa-v间期)之间进行选择以用于在vdd(r)起搏模式中提供心房同步的心室起搏。响应于从ffp波感测通道456接收as信号开始sa-v间期。响应于从ff心房起博感测通道454接收ffap信号开始pa-v间期。

当心室起搏器正以vvi(r)起搏模式操作时，ff心房起博感测通道454和ffp波感测通道456可以被禁用或者任何ffap和as信号可以被起搏定时和控制460忽略。如果心室起搏器被配置为单操作模式(其中，选择vdd(r)起搏模式)，则ffp波感测通道456可以被禁用以提供心房同步的心室起搏。ff心房起博感测通道454可以被禁用或者被起搏定时和控制460忽略，因为在心室起搏器的单操作模式期间不存在用于产生心房起搏脉冲的心房起搏器。然而，出于监测心房心内起搏器的存在的目的，可以在单操作模式期间周期性地或连续地禁用ff心房起博感测通道454，以便将ffap信号提供给心室起搏器的控制模块206。

当在具有vdd(r)起搏的双操作模式中配置心室起搏器时，ff心房起博感测通道454和ffp波感测通道456两者都被启用并且由起搏定时和控制460接收的ffap信号和as信号用于设置对应的pa-v间期和sa-v间期。当起搏定时和控制460接收ffap信号时，在pa-v间期期间随后的as信号被忽略。as信号可以是响应于感测跟随ffap信号的诱发的p波而产生的。在一些示例中，p波感测消隐窗可以施加于ffp波感测通道456以用于防止在以pa-v间期递送起搏脉冲之前诱发的p波导致av间期重新开始(即，sa-v间期在pa-v间期期间重新开始)。

根据心房起搏器与心室起搏器相对彼此的取向，心房起搏脉冲可以并非总是由心室起搏器感测。例如，期望的是，当ra起搏器与rv起搏器基本上正交时，ff心房起搏脉冲的感测被最小化。ra与rv起搏器的相对取向可以是未知的并且可以例如由于呼吸、姿势或其他运动随时间改变。这样，rv起搏器可以偶尔感测ff心房起搏脉冲并且在其他时间上可以感测ff诱发p波。当ff心房起搏脉冲未被感测到时，由ffp波感测通道456感测到的诱发p波将致使起搏定时和控制460开始sa-v间期。因为诱发反应p波基于心房去极化而发生，所以sa-v间期提供心室起搏脉冲的恰当定时以实现期望的av同步，无论as信号是否是响应于感测固有的或诱发的ffp波产生的。

然而，当在心房的诱发去极化之前感测到心房起搏脉冲时，使用sa-v间期将致使在期望的av间期之前递送心室起搏脉冲。心室的早期收缩可能截断心室充盈。这样，响应于ffap信号而选择被设置得比sa-v间期更长的pa-v间期。否则，响应于固有的或诱发的ffp波而选择sa-v间期，无法通过ffp波感测通道456对固有的或诱发的ffp波相互区分开来。

在另一个示例中，来自ff心房起博感测通道454的ffap信号可以使起搏定时和控制460设置较短的消隐间期，然后由ffp波感测通道感测诱发的p波并响应于as信号而开始sa-v间期。ffap信号不用于开始av间期，但用于防止起搏伪像被检测为诱发ffp波并且用于指示何时开始寻找诱发ffp波信号。

图7是描绘ra起搏器12和rv起搏器14当配置在双操作模式中时的操作的时序图470。ra起搏器12递送心房起搏(ap)脉冲472、开始较低速率(或sir)逸博间期475、并且当逸博间期475到期时递送下一个ap脉冲476。通过应用跟随ap472的消隐期或不应期473可以由ra起搏器忽略由起搏脉冲472引起的心房诱发反应(er)474，从而使得逸博间期475不会响应于er474而重新开始。

rv起搏器14感测ff心房起搏脉冲并产生开始pa-v间期490的ff心房起搏脉冲感测事件信号(ffap)480。如果响应于通过ffp波感测通道(图6中的456)感测到er474而产生as信号482，则在pa-v间期490期间不会使as-v间期重新开始。在一些示例中，可以在ffap信号480之后应用p波不应期484以忽略as事件，所述as事件可能为跟随ffap480的诱发p波。如果在pa-v间期490期间rv起搏器未感测到nfr波，则在pa-v间期490到期时递送心室起搏脉冲(vp)492。

在心房逸博间期475到期时，递送ap476，随后是er478。在这种情况下，心室起搏器未感测到ap476，然而，ffp波感测通道456感测到对应于er478的ff诱发p波作为as事件486。由起搏定时和控制模块(图6中的460)响应于as486而开始sa-v间期494，所述sa-v间期494比pa-v间期490短。在sa-v间期494到期时递送心室起搏脉冲vp496。

固有p波479发生在下一个心房逸博间期475’期间。rv起搏器14感测到p波479作为ffas事件488。rv起搏器14开始sa-v间期494’，并且在固有p波479之后以与在er478之后相同的av间期递送随后的vp498。通过由起搏定时和控制460恰当地选择pa-v或sa-v间期，vp492、vp496和vp498中的每一个以跟随心房去极化的相同的有效av间期被递送，无论所述去极化是诱发响应474或478还是固有p波479并且不管所述心房起搏脉冲472、476是否被感测。在由rv起搏器14感测ff心房事件的过程中，p-av间期和s-av间期可以各自将任何延迟考虑在内。

图8是用于由心内心室起搏器(如图1中示出的rv起搏器14)控制心室起搏的方法的流程图500。在框501处，rv起搏器14为单操作模式或双操作模式。当不存在其他植入心内起搏器时，控制模块206自配置单模式。当存在心房心内起搏器(如，ra起搏器12)时，rv起搏器14将其自身配置为双模式。

如果心室起搏器操作模式是单模式(框501中的“是”分支)，则控制模块206可以启用vvi(r)起搏(心房同步)或vdd(r)起搏(心房同步)模式。用户可以选择性地对期望在单操作模式期间生效的起搏模式进行程控。在框502处，控制模块206判定当前程控的起搏模式是否为vvi(r)或vdd(r)。

如果程控的起搏模式是vvi(r)，则控制模块206在框503处开始较低速率(或sir)起搏逸博间期以控制较低心室起搏速率。响应于递送的心室起搏脉冲或响应于由感测模块204感测nfr波而开始起搏间期。如果在逸博间期到期之前在框504处感测到r波，则在框503处重新开始逸博间期。如果在逸博间期到期之前未感测到r波，则在逸博间期到期时在框505处递送心室起搏脉冲。基于从加速度计接收到的患者活动信号，可以例如根据传感器所指示的起搏速率来调整在框503处所设置的逸博间期以满足患者的代谢需求。

心室心内起搏器可以保持为这个vvi(r)起搏模式与单操作模式所保持的一样久(如在框501处所确定的)，并且程控的起搏模式保持vvi(r)(如在框502处所确定的)。

心室起搏器可以被程控以在单操作模式期间以vdd(r)起搏模式操作。vdd(r)起搏模式包括通过感测nf心室事件和ff心房事件两者在心室、伪双腔室感测过程中递送起搏脉冲，并且提供针对感测事件的双起搏响应，其中，起搏脉冲被ff心房事件触发并且通过感测nf心室事件被抑制。可以基于患者活动信号以速率响应方式控制心室速率。

如果在单操作模式期间程控的起搏模式是vdd(r)(决策框502处的肯定结果)，则递送心房同步的心室起搏。患者可以具有正常的窦房结功能，其中，av传导阻滞要求心室起搏。这些患者可以从仅要求心内心室起搏器的心房同步的心室起搏中受益。当在框506处感测到ffp波时，控制模块206在框507处开始av间期。

如果在框508处感测到nfr波，则被调度在av间期到期时发生的心室起搏脉冲在框511处通过开始根据较低速率(lr)或sir设置的vv起搏逸博间期而被抑制。控制模块206在框506处等待下一个ffp波感测事件。如果在vv起搏逸博间期到期之前在框506处未感测到ffp波，则在框510处由脉冲发生器202递送心室起搏脉冲。

在框508处没有感测到nfr波的情况下如果响应于感测到的ffp波到期在框507处开始av间期，则在av间期到期时在框509处递送心室起搏脉冲(vp)。在递送vp之后，控制模块206开始vv起搏逸博间期并且在框506处等待下一个ffp波感测事件。在框506处感测到的所有ffp波事件是固有p波，因为在这种情况下不存在心房起搏器。vddr起搏模式可以通过完全定位在心室中的心内起搏器并且使用用于递送心室起搏脉冲、感测nfr波和ffp波的单个双极性电极对来实现。

如果rv起搏器14在双操作模式中操作(框501处的否定结果)，则rv起搏器14针对在框512处的ff心房起博脉冲事件监测由感测模块204接收的egm信号。针对流程图500，假定在双操作模式期间，默认地或者通过用户选择将rv起搏器14程控为用于递送vdd(r)起搏。然而，应认识到的是，根据患者需求，在双操作模式期间，vvi(r)起博模式仍可以是可用的并且由用户程控，在这种情况下，将遵循框503至505的流程。

在vdd(r)起博模式被程控的双操作模式中，如果在框512处感测到ff心房起博脉冲事件，则在框513处开始pa-v间期。在双操作模式期间，rv起博器控制模块206基于ff感测通道224是否已经产生了ff心房起博脉冲感测事件信号(如在框512处所确定的)或者如在框520处所确定的ffp波感测事件信号在sa-v间期与pa-v间期之间进行选择。响应于决策框512处的肯定结果在框513处开始pa-v间期，并且响应于决策框520处的肯定结果在框522处开始sa-v间期。pa-v间期通常比sa-v间期长，因为在心房起博脉冲的递送与心房的诱发反应之间将存在短延迟，尽管情况可能是，根据心房诱发反应的相对传导时间与针对心室的固有心房去极化，pa-v比sa-v短。如果在框514处在pa-v间期期间感测到nfr波，则在框518处抑制心室起博脉冲。控制模块206在框530处重新开始lr或sir逸博间期并且在框512和520处等待下一个ff心房感测事件、ff心房起博脉冲感测事件或ffp波感测事件，无论哪个先到来。在框514处没有感测到nfr波的情况下，如果pa-v间期到期，则在pa-v间期到期时在框516处递送心室起搏脉冲。

如果下一个心房感测事件是ffp波(如在决策框520处确定的)，则控制模块206在框522处开始sa-v间期。如果在sa-v间期到期之前未感测到nfr波(框524)，则在sa-v间期到期时在框526处由脉冲发生器202递送心室起搏脉冲。如果在sa-v间期期间感测到nfr波(框524)，则在框528处抑制心室起博脉冲。控制模块在框532处重新开始lr或sir逸博间期并且在框512或框520处等待下一个感测心房事件。以此方式，rv起搏器14基于ff感测心房事件是否为ff感测心房起博脉冲(框512)或ff感测p波(框520)而从pa-v间期或sa-v间期中进行选择。所产生的心室起博脉冲以跟随心房去极化的期望av间期被递送，无论其是诱发反应还是固有去极化。

如果在框530或532处开始的lr或sir逸博间期期间在框512或520处都未感测到ff心房起博脉冲或ffp波，则心室起搏器在框534处基于逸博间期的到期而递送心室起博脉冲。响应于心室起博脉冲在框530处开始新的逸博间期，并且控制模块206在框512和520处等待下一个ff感测事件。

在由处于双操作模式中的rv起搏器14递送的心房同步的心室起博期间，ra起搏器12可以如aai起搏器一样操作以用于在ra中进行起博、感测raegm信号、并在心房起博以便间期到期之前响应于感测p波而抑制ra起博脉冲。ra起搏器12作为aai(r)起搏器进行操作并且rv起搏器作为vdd(r)起搏器进行操作实现了递送至患者的ddd(r)起博治疗。vdd(r)起博响应于双腔室感测，即使定位在心房中的感测电极中无一感测电极直接耦合至rv起搏器。通过感测来自心室egm信号的ff心房事件来实现双腔室感测。ff心房事件可以包括由ra起博器递送的心房起博脉冲和ffp波(固有的或诱发的)。因此，实现了其心室起博脉冲被nfr波抑制的心房触发型心室起博的双响应。同步单腔室起博模式因此在单操作模式或双操作模式两种情况下都是可用的，其中，单腔室起博在心室起博这种情况下与ff感测事件同步，在ff心房事件这种情况下用于实现心房同步的心室起博。

图9是包括多个自配置心内起搏器和其他可植入心外设备的imd系统10’的另一个示例的概念图。如之前在图1中所示的，imd系统10’被示出为包括ra起搏器12和rv起搏器14。可以植入患者体内的其他imd包括lv心内起搏器16和心外imd(如，ecg监测器50和icd60)，所述心外imd可以是皮下植入设备。应认识的是，imd12、14、16、50和60可以并非全部植入单个患者6体内。而是，各种心内起搏器12、14和16以及心外ecg监测器50和icd60被示出用于展示各种类型的可植入设备，所述可植入设备可以被植入以监测患者的心脏8和/或递送一个或多个治疗至心脏8。

ecg监测器50包括基于外壳的电极52，所述电极用于感测皮下ecg信号以用于在诊断心脏状况的过程中使用。ecg监测器50可以对应于可从明尼苏达州明尼阿波里斯市的美敦力公司(medtronic,inc.,minneapolis,mn)获得的插入式循环记录器。

icd60被示出为耦合至皮下引线70，所述皮下引线可以携带用于检测心脏8的快速心律失常的感测电极72和76以及用于响应于检测到快速性心率失常或心脏颤动将高电压复律/除颤电击脉冲递送至心脏8的除颤电极74。icd60和引线70可以对应于如在通过引用以其全文结合在此的美国专利申请序列号14/198,058(奥尔森(olson))或以上并入的‘785专利(克拉奇菲尔德(crutchfield))中总体上公开的皮下icd和引线系统。在其他示例中，icd60可以耦合至胸骨下的、经静脉的或其他引线和电极配置。

起搏器12、14和16中的每一个都包括能够自配置单操作模式、双操作模式或三操作模式的控制模块，以响应于确认起搏器12、14或16中的其他起搏器的存在而建立起搏器12、14或16的可用起博模式、监测功能以及相关联的可程控参数，如以上结合图4总体上描述的。此外，起搏器12、14和16中的每一个的控制模块都可以被配置成用于响应于确认除了心内起搏器之外还存在另一个可植入医疗设备而修改当前所配置的单操作模式、双操作模式或三操作模式。

例如，ra起搏器12可以能够将其自身配置为单操作模式、经修改的单操作模式(在icd60存在的情况下)、以及经修改的单操作模式(在ecg检测器50存在的情况下)。ra起搏器12可以进一步能够当心室心内起搏器(rv或lv起搏器14或16)存在时自配置双操作模式、当心室起搏器14或16存在且icd60存在时自配置经修改的双模式、并且当心室起搏器14或16存在且ecg监测器50存在时自配置经修改的双模式，等等。

利用被添加至植入患者6体内的系统10’的每个imd，ra起搏器12可以基于是否存在另一个起搏器14或16而确认现有的单操作模式、双操作模式或三操作模式，并且基于存在另一个imd50或60而修改单操作模式、双操作模式或三模式。当通过启用或禁用特征、调节治疗递送或监测控制参数、或者通过用户与外部设备20进行交互而启用控制参数的可程控性来植入除了心内起搏器之外的imd时，对当前配置的操作模式进行修改。操作模式被修改成用于禁用在心内起搏器12、14或16与心外imd50或60之间可能多余的功能从而保存心内起搏器中的电池能量。此外或替代性地，操作模式可以被修改成用于添加利用心外的(例如，皮下植入的)imd的存在的特征。

例如，ra起搏器12可以在单操作模式中启用av阻滞监测以用于检测由于av传导阻滞的产生对rv起搏器14的需求。当ecg监测器50存在时可以在经修改的单操作模式中禁用由ra起搏器12进行的av阻滞监测。ecg监测器50可以能够收集监测av阻滞所需的数据以用于确定对rv起搏器14的需求。在单模式期间禁用ra起搏器12中的av阻滞监测将延长ra起搏器12的电池寿命。

在另一个示例中，心室心内起搏器14或16可以自配置双操作模式以用于结合ra起搏器12递送ddd(r)起博，如上所述。在一个示例中，如果rv起搏器和lv起搏器两者都与ra起搏器12一起存在，则rv起搏器可以被自配置为仅包括右心室备用起博的三操作模式(例如，vvi模式)。lv起搏器16可以被自配置为包括vvi(r)和vdd(r)可程控起博模式的三操作模式以提供心房同步的lv起博，其中，rv起搏器仅提供备用rv起博。

如果icd60存在，则心室起搏器14或16可以修改其自配置操作模式以添加心室快速性心率失常(vt)检测和心室atp治疗递送。例如，vt检测和心室atp治疗可以在启用ff心房事件感测的单操作模式、双操作模式或三模式中可用，因为可能期望的是使用ff心房感测事件从室上性快速性心率失常(svt)中辨别出vt。在没有icd60提供的复律或除颤电击治疗的能力的情况下，心室atp可能是非期望的，因为vt可以加速或恶化成心室颤动(vf)。

这样，rv起搏器14或lv起搏器16的经修改的单操作模式、双操作模式或三操作模式可以添加心室atp或其他治疗，心内起搏器14或16能够递送所述添加的治疗但在icd60不存在时由于患者安全性或其他考虑通常不被启用这样做。在共同转让的美国专利号7,515,960(沙玛(sharma))、美国专利号7,149,577(沙玛(sharma)等人)、美国专利号7,623,911(萨卡尔(sarkar)等人)、美国专利号7,742,812(加尼姆(ghanem)等人)以及美国专利号8,401,629(施塔德勒(stadler)等人)中总体上公开了可以植入心室心内起搏器14或16中的vt检测和atp治疗的各个示例，所述专利全部通过引用以其全文结合在此。

心内起搏器12、14或16中的任一者都可以响应于从外部设备20接收的rf遥测通知信号而确认存在心外imd50或60。替代性地，如在美国专利号5,113,859(芬克(funke))中总体上公开的，心内起搏器12、14或16可以被配置成用于通过超声体总线通信信号接收来自心外imd50或60的通信信号，所述专利通过引用以其全文结合在此。

因此，已经根据说明性实施例描述了可植入医疗设备系统的各个示例。然而，本领域的普通技术人员还将理解，可以在不脱离以下权利要求书的范围的状况下对所描述的实施例做出不同的修改。