灌肠制剂的制作方法

本发明涉及适于直肠施用的制剂。本发明进一步涉及包含所述制剂的预充灌肠剂以及该制剂和灌肠剂用于治疗炎性肠病的用途。

背景技术：

1、溃疡性结肠炎(uc)是一种以直肠粘膜和结肠粘膜的慢性炎症为特征的疾病，在第一阶段影响最内层。该病是复发性的，活动期和非活动期在病理、症状和治疗上都不同。uc的根本原因尚不清楚，也不知道是什么触发该疾病在其非活动和活动形式之间复发(kobayashi et al."ulcerative colitis."nat rev dis primers2020，6(1)：74；irvine，e.j.(2008)inflamm bowel dis 14(4)：554-565)。活动性uc的症状包括进行性稀便伴血和排便频率增加。活动性粘膜炎症通过内窥镜检查来诊断(harbord m.,et al.“thirdeuropean evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerativecolitis.part 2：current management.”j crohns colitis 2017，11(7)：769-7842017)。

2、大便含有脓液、粘液和血，并常伴有腹部绞痛和排泄急迫(里急后重(tenesmi))。腹泻可能起病隐匿，或更罕见的是非常突然地发作。在严重情况下，症状可能包括发烧和全身不适。在严重阶段，肠壁深部炎症可能发展，伴随有腹部压痛、心动过速、发烧和具有肠穿孔风险。此外，uc患者可能遭受肠道外表现，例如关节痛和关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病和眼睛发炎。在缓解或非活动性uc的情况下，患者通常没有肠症状。

3、在uc患者之间，粘膜发炎和受损的程度不同。仅影响直肠的uc称为溃疡性直肠炎。当结肠左侧直至脾曲处出现炎性变化时，这种病症称为远端或左侧结肠炎。在广泛型uc中，横结肠也受到影响，而全结肠炎是指累及整个结肠的疾病。

4、活动性粘膜炎症可通过内窥镜检查来诊断，其特征是血管模式(vascularpatterning)消失、水肿、瘀斑、自发性出血和纤维蛋白性渗出物。内窥镜检查图像是从直肠开始并以不同程度近端地延伸到结肠中的连续发炎的图像。在内窥镜下获得并经过组织学检查的活组织检查帮助诊断该病症。包括艰难梭菌(clostridium difficile)、弯曲杆菌(camphylobacter)、沙门氏菌(salmonella)和志贺氏菌(shigella)在内的传染性病因可能类似于uc，并可通过大便培养排除。

5、uc的医疗管理分为活动性疾病的治疗和缓解的维持。

6、uc的医疗管理分为活动性疾病的治疗和缓解的维持。对活动性uc患者的治疗旨在减少炎症并促进结肠愈合和粘膜恢复。在大多数情况下，可以使用常规药物来控制疾病，所述常规药物包括sp、5-asa((sutherland et al.(1987)gastroenterology 92:1894-1898)和gcs(domenech et al(2014).dig dis32(4):320-327))。局限于直肠和直肠乙状结肠区域的左侧疾病，通常用5-asa和gcs的直肠制剂治疗。当范围在更近端和/或症状更严重时，还需要口服gcs。gcs通常用于治疗疾病发作，并且不推荐用于维持缓解，因为长期使用存在显著的副作用(如免疫缺陷、肾上腺功能不全、高血糖、下丘脑垂体肾上腺轴抑制、类固醇引起的骨质疏松症：骨密度降低、体重增加，肌肉分解)，并且可能发展类固醇依赖性疾病。糖皮质激素药物的作用是非选择性的，因此从长远来看，它们可能会损害许多健康的合成代谢过程。因此，不建议使用全身性gcs进行维持治疗(prantera,c.and s.marconi(2013)therap adv gastroenterol 6(2):137-156)。已开发出gcs新制剂，旨在限制全身活性并减少gcs aes。对于gcs难治且患有uc重度发作或中重度发作的患者，有时使用免疫调节剂，例如咪唑硫嘌呤/6-巯基嘌呤和环孢菌素。然而，免疫调节剂作用缓慢，对这些患者的缓解的诱导通常是暂时的(ford et al.(2011)am j gastroenterol 106(4):630-642)。

7、近年来，uc的治疗选择迅速扩大，除了先前的药物选择外，现在还包括多种生物药剂和小分子药物托法替尼(tofacitinib)和奥扎莫德(zeposia/ozanimod)(参见ford etal.(2011)am j gastroenterol 106(4):630-642；fausel,r.and a.afzali(2015)therclin risk manag 11:63-73；roda et al.(2016)clin transl gastroenterol 7:e135；fiorino et al.(2017)expert opin drug saf 16(4):437-443；troncone andmonteleone(2017)expert opin drug saf 16(7)779-789；duijvestein et al.(2018)curr treat options gastroenterol 16(1):129-146；verstockt et al.(2018)jgastroenterol 53(5):585-590；troncone et al.(2020)clin exp gastroenterol 13:131-139；以及奥扎莫德的最新结果可访问https://www.healthline.com/health-news/fda-approves-new-drug-for-ulcerative-colitis#clinical-trial-results)。

8、目前已批准用于治疗中度至重度uc的三种tnfα抑制剂是英夫利昔单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)和戈利木单抗(golimumab)。这些药剂结合tnfα，中和其活性，并阻止其与其受体结合。英夫利昔单抗和阿达木单抗也显示出诱导了活化t细胞和巨噬细胞的凋亡。所有三种tnfα抑制剂均具有与其使用相关的潜在风险，由于存在加速肿瘤生长的潜在风险，因此在具有不受控制感染、晚期心力衰竭、神经系统病症和有恶性肿瘤病史的患者中应避免使用。接受抗tnfα抗体治疗的患者中有2％–4％发生严重感染(fausel，r.and a.afzali(2015)ther clin risk manag 11：63-73)。抗tnfα治疗的其他潜在不良反应包括急性和严重的输注反应，包括过敏反应、惊厥和低血压。皮下施用抗tnfα药剂也可能发生注射部位反应和罕见的过敏反应。其他可能的不良反应包括中性粒细胞减少、肝中毒、血清病、白细胞碎裂性血管炎、皮疹(包括牛皮癣样皮疹)和诱导自身免疫。大约50％接受英夫利昔单抗治疗的患者在2年后出现抗体(fausel,r.and a.afzali(2015)therclin risk manag 11:63-73)。

9、已证明所有三种抗tnfα药剂均能有效诱导和维持uc患者的临床反应和缓解，并且安全性指数相当。无论选择哪种抗tnfα药剂，与抗tnfα单药治疗相比，咪唑硫嘌呤联合治疗可能更有效地诱导缓解。然而，仍有高达50％接受抗tnfα药剂的患者对诱导给药没有反应，甚至更多的患者随着时间的推移对抗tnfα药剂失去反应(fausel，r.and a.afzali(2015)ther clin risk manag 11：63-73)。维多珠单抗(vedolizumab)是一种α4β7整合素抑制剂，于2014年被批准用于治疗uc。在gemini 1试验中，发现维多珠单抗在诱导和维持临床反应、临床缓解和粘膜愈合方面比安慰剂更有效(feagan et al.(2013)n engl j med 369(8):699-710)。理论上，由于α4β7整合素在归巢至肠道的淋巴细胞上的独特位置，可以预期与全身作用的药剂相比，维多珠单抗将降低全身感染和恶性肿瘤的风险。在gemini 1试验中，在研究组之间没有观察到ae方面的重大差异。

10、托法替尼(tofacitinib)是一种口服小分子，是jak-1和jak-3的atp-竞争性可逆抑制剂，并且高浓度时也抑制tyk2和jak-2途径。有趣的是，托法替尼在口服后迅速吸收，达到峰值浓度的时间为30分钟，从而为患者提供了更舒适的施用途径，并且比用于ibd的大多数其他药物更快起效(d'amico et al.(2019)therap adv gastroenterol 12:1756284819848631)。成人中度至重度uc的托法替尼给药方案为10mg bid，持续至少八周，随后是5mg bid或10mg bid。该给药方案基于octave临床开发项目的三项关键iii期研究的数据。所有三项研究均达到了各自的主要终点，与安慰剂相比，使用托法替尼在诱导研究中第8周和维持研究中第52周时处于缓解的患者比例显著更高(paschos et al.(2018)anngastroenterol31(5):572-582)。

11、然而，在托法替尼uc临床项目中观察到的不良事件包括严重感染，包括带状疱疹、机会性感染、恶性肿瘤(包括非黑色素瘤皮肤癌和淋巴增生性障碍)、胃肠道穿孔和实验室异常。ema和fda得出结论，托法替尼可能会增加已经处于高风险的患者肺部和深静脉血栓的风险，并建议所有血栓高风险患者应谨慎使用托法替尼(fda(2019)。安全性试验发现，类风湿性关节炎患者使用较高剂量的托法替尼(xeljanz、xeljanz xr)会导致肺部血栓和死亡的风险；fda待调查，美国食品和药物管理局；ema确认xeljanz对于血栓高风险患者应谨慎使用，欧洲药品管理局.ema/92517/2020)。

12、奥扎莫德是一种1-磷酸鞘氨醇(s1p)受体调节剂，属于“小分子”类药物。奥扎莫德与s1p受体1和5紧密且特异性结合。通过与这些受体结合，奥扎莫德被认为阻断了淋巴细胞逃离淋巴结的能力，从而将淋巴细胞困在淋巴结中，并减少它们在血液、中枢神经系统和发炎组织中的数量。fda最近批准奥扎莫德用于治疗成人中度至重度活动性溃疡性结肠炎。由于奥扎莫德调节淋巴细胞的功能，因此它会增加感染的风险。最大的不良影响发生在过去6个月内患有心肌梗塞或其他心脏问题例如不稳定型心绞痛或心力衰竭的某些患者中。奥扎莫德与抗肿瘤、非皮质类固醇免疫抑制或免疫调节疗法一起使用预计也会增加免疫抑制的风险，并且这些治疗可能是禁忌的。在奥扎莫德治疗期间和治疗后3个月内也应避免使用减毒活疫苗。

13、优特克单抗(ustekinumab)是一种全人igg1κ单克隆抗体，与人细胞因子il12和il23共有的p40蛋白亚基特异性结合，最近批准用于治疗成人中度至重度活动性uc。

14、在iii期unifi项目中，中度至重度活动性uc患者接受静脉诱导剂量的优特克单抗(130mg或基于体重范围的剂量约6mg/kg)或安慰剂，而且第8周出现临床反应的患者重新随机接受90mg优特克单抗皮下维持注射(每8周或12周)或安慰剂。接受优特克单抗治疗的患者在第8周和第44周达到临床缓解的患者的百分比显著高于接受安慰剂治疗的患者(sandset al.(2019)n engl j med 381(13):1201-1214)。

15、优特克单抗最常见的副作用包括上呼吸道感染、鼻咽炎、头晕、头痛、口咽疼痛、腹泻、恶心、呕吐、瘙痒、背痛、肌痛、关节痛、疲劳、注射部位红斑和注射部位疼痛。

16、虽然tnf抑制剂和维多珠单抗被广泛使用并定位为uc的三线疗法，但新型jak以及il12和il23定向疗法将如何在uc的治疗方案中定位仍有待观察。

17、尽管有上述先进疗法，患有慢性活动性疾病的uc患者仍然面临治疗难治性的风险，这构成了严重的医学挑战，唯一剩下的治疗方案是结肠切除术。左侧结肠炎的5年和10年结肠切除术累积风险为10％至15％(fumery et al.(2018)clin gastroenterolhepatol.,16(3):343–356)。全结肠切除术可能是重度uc中的一种可能的治愈选择，但它是改变人生的手术，可能伴随着发生并发症的风险，例如结肠袋衰竭、盆腔脓毒症、女性不孕症和夜间大便失禁(nocturnal faecal soiling)。因此，通常将手术留给患有严重难治性疾病、外科手术或其他紧急情况的患者，或患有结直肠发育不良或癌症的患者(hoivik etal.(2012)inflamm bowel dis 18(8):1540-1549)。

18、uc的紧急三线治疗是可比托莫德(cobitolimod；kappaproct/dims0150)，一种基于修饰的单链脱氧核糖核酸(dna)的长度为19个碱基的合成寡核苷酸。可比托莫德具有序列5'-g*g*a*acagttcgtccat*g*g*c-3'(seq id no:1)，其中cg二核苷酸是未甲基化的。星号代表硫代磷酸酯键。

19、可比托莫德通过靶向免疫细胞中或上皮细胞的表面上存在的toll样受体9(tlr9)来充当免疫调节剂。这些免疫细胞(即b细胞和浆细胞样树突状细胞(pdc)和上皮细胞)大量存在于结肠和鼻腔粘膜中。免疫系统是uc改变的关键介质。uc患者的结肠粘膜和直肠粘膜是慢性发炎的，并含有活跃的免疫细胞。可以在炎症区域局部施用可比托莫德，这使药物与大量预期的靶细胞紧密接触，从而确保药物将到达富含tlr9表达细胞的区域。通过可比托莫德对这些细胞的激活诱导了多种细胞因子，例如i型干扰素和白介素10(il-10)，它们是经典的抗炎细胞因子，并被认为是可比托莫德的临床效果的重要因素。

20、可比托莫德的临床疗效已在“collect”(csuc-01/10)临床试验中得到证实，该试验涉及以4周的间隔向患者施用30mg剂量的可比托莫德，并且可比托莫德的临床疗效也在“collect”(csuc-01/16)临床试验中也得到了证实，该试验涉及测试不同的剂量方案。“collect”试验的详细信息发表在journal of crohns and colitis(atreya et al.jcrohns colitis,2016may 20)，“collect”临床试验的详细信息发表在the lancetgastroenterology and hepatology(atreya et al 2020.lancet gastroenterolhepatol.2020dec；5(12):1063-1075)。总体而言，有关可比托莫德的数据支持对慢性uc患者的正效益风险评估。可比托莫德安全且耐受良好，已被证明有效地诱导慢性uc患者的临床响应和缓解，以及对难治性中度至重度慢性uc患者的症状缓解和内窥镜下缓解。

21、在涉及施用相对低剂量(30mg)的可比托莫德的collect研究中，使用喷雾导管装置内窥镜检查期间进行可比托莫德局部施用。这是一种侵入性医疗程序，必须由医疗专业人员执行。此外，在对患者局部施用可比托莫德之前，对每个患者的结肠进行清洁以去除粪便物。这样做是为了使可比托莫德能够到达结肠内的肠上皮细胞，并使内窥镜医师能够观察结肠粘膜。本领域已知各种清洁结肠的方法。例如，在内窥镜检查之前，患者可能需要从内窥镜检查前一天开始饮用多达4l的液体。除了活性清洁剂外，肠道准备可能包括患者限制饮食。这种饮食可能涉及避免种子和玉米，并且可能建议在内窥镜检查前几天进行。通常，在手术前一天只允许饮用透明液体。还有一些药物可用于清洁结肠，例如plenvu，大约1l液体药物，旨在取代传统的、味道不佳的肠道清洁液。总之，根据所选的缓泻剂，患者在内窥镜检查前通常需要饮用大约1-4l的液体。这是一个不舒服的过程，并且对患者来说是干扰性的和不方便的。

22、可比托莫德本身以可比托莫德水溶液的形式提供在无菌填充的玻璃小瓶中。由医务人员完成对患者的施用，因为它需要一些准备工作，例如稀释溶液并转移到适当的注射器以通过喷雾导管施用。

23、如上所述，患有慢性溃疡性结肠炎的处于活动性疾病状态且对已知治疗无效的患者带来了严重的医学挑战，并且通常唯一剩下的治疗方案是结肠切除术。出于这个原因，尽管这种侵入性手术带来不便和不适，但患者将容忍既需要结肠清洁以去除粪便物又需要通过喷雾导管进行局部施用的医疗干预。

24、在conduct研究中，可比托莫德装在含有50ml溶液的一次性玻璃小瓶中供应。给药前，研究人员将溶液转移至塑料灌肠器中，然后将可比托莫德溶液施用至左侧卧位的患者。该过程不需要结肠镜检查，但仍然由现场人员进行，并且灌肠对于储存或自我施用都不是最佳的。

25、然而，治疗上希望为溃疡性结肠炎患者提供局部治疗，优选地，可以由患者自我施用并且优选地在施用之前不需要任何清洁步骤。在这方面，希望提供适合自我施用且分布和储存条件稳定的可比托莫德，从而允许在患者家中舒适地施用，而不需要专业的医疗干预。这样的治疗对于采用可比托莫德作为维持疗法(即，使他们保持缓解)的患者也将是有益的，他们可以长时间采用可比托莫德，例如几个月甚至几年。此外，以适合在家自我施用的形式提供可比托莫德将是理想的，因为这将避免患者需要多次前往医疗机构并占用医疗专业人员的时间进行非紧急工作，从而有助于使医疗保健系统的压力最小化，特别是在例如covid-19大流行病的公共卫生危机期间。

技术实现思路

1、发明人进行的研究已经确定，可比托莫德响应于各种刺激(光、升温、氧化、酸)或微生物生长而对某些降解机制敏感，例如硫代磷酸酯键的氧化。如上所述，早期的临床研究在施用前使用无菌填充的玻璃小瓶来储存可比托莫德。玻璃小瓶不渗透且不反应，因此可防止可比托莫德降解。然而，先前研究中使用的玻璃小瓶不适合患者自我施用。如上所述，当以这种形式提供可比托莫德时，在施用药物之前必须采取进一步的步骤，例如稀释溶液和/或转移至适当的容器以用于施用。通常，这种施用需要专业的医疗帮助和更复杂的医疗设备(例如结肠镜)，从而需要患者前往医院或诊所。

2、患者可以自我施用的预充灌肠剂将是首选。然而，用于这种灌肠的容器通常是(非无菌的)塑料，这会产生进一步的问题，因为塑料容器比玻璃更容易渗透周围的气体。在长期储存过程中，氧气和二氧化碳等气体渗透到容器中会导致药物降解并降低疗效。

3、现在令人惊讶地发现，可比托莫德的特定制剂提供了长期储存稳定的组合物。特别地，本发明的制剂能够抵抗药物降解和微生物生长。此外，本发明的制剂在用于塑料容器中时是稳定的，与玻璃小瓶不同，塑料容器对周围空气中的气体(例如氧气)更具有渗透性，这可能会降解寡核苷酸。所讨论的制剂包括缓冲系统和防腐剂。发现所使用的缓冲系统与可比托莫德相容，同时也适合直肠施用。特别地，缓冲系统能够长时间保持可比托莫德接近生理ph，例如长达一年，并且仅需要低防腐剂浓度来抑制微生物生长。

4、本发明还涉及具有本发明制剂的预充灌肠剂，其提供在长期储存期间稳定的产品。该灌肠剂容器非常适于以最小不适将制剂施用于患者并确保基本上所有制剂都被排出。

5、因此，本发明提供了适于直肠施用的水性制剂，该水性制剂包括：(i)包含序列5'-ggaacagttcgtccatggc-3'(seq id no:2)的寡核苷酸；(ii)至少一种防腐剂；和(iii)包含柠檬酸和磷酸盐的缓冲液。

6、本发明还提供了一种适于自我施用的预充灌肠剂，所述预充灌肠剂包含：

7、(a)容器；和在容器内的(b)本文所述的制剂。

8、本发明还提供了包含一种或多种如本文所述的预充灌肠剂的包装。

9、本发明还提供了用于治疗炎性肠病的本文所述的制剂，其中所述炎性肠病优选为溃疡性结肠炎或克罗恩病。

10、本发明还提供了治疗对象的炎性肠病的方法，该方法包括将本文所述的制剂直肠施用至所述对象，其中炎性肠病优选为溃疡性结肠炎或克罗恩病。

11、本发明还提供了本文所述的制剂在制备用于治疗炎性肠病的药物中的用途，其中炎性肠病优选为溃疡性结肠炎或克罗恩病。